文 | 靜進醫生

一對中年夫婦抱著一3歲半女童來診，懷疑孩子是孤獨症。經瞭解，這對夫婦因婚後不孕，一年前由福利院收養了該女童。後來發現，孩子說話不清楚，也沒有明顯的依戀需求，容易驚恐，睡眠紊亂，呼名不應，缺乏對視，行為退縮，不願融入小孩群體，偶有自傷行為（咬自己）。夫婦倆曾抱去一家醫院看醫生，確被診斷為孤獨症。

在診室仔細觀察該女童，發現身體瘦弱，人際互動欠佳，一會兒糾纏母親哭鬧，一會兒表情淡漠地走來走去，磕絆倒後哭鬧起來，但並不尋求大人安撫。對他人逗引偶爾有迴應，甚至會露出社會性對笑，並不排斥我的擁抱。

結合父母的主訴和個人直覺，我判定她並不符合ASD診斷，而符合反應性依戀障礙（RAD）診斷。考慮到孩子為棄嬰，在福利院未得到良好關注和養護，抱養的母親亦缺乏養育技巧，平時靠老人帶養和同睡，說明該童一直處於“母子依戀剝奪”狀態。

何謂反應性依戀障礙

RAD是一種與養護者（主要指母親）間難以形成正常依戀關係的童年期依戀障礙。主要與棄嬰、早期忽視、虐待、依戀剝奪、頻繁更換養護者等原因有關，尤其是在孩子出生後半歲至3歲期間為高發風險期。RAD發生率大約在1%左右（哥本哈根資料）。

RAD兒童的早期表現頗似孤獨症，如對周圍環境極易恐懼，對周圍表現出高度警覺，不願與他人交往，不與同伴交往和遊戲，同伴也不樂意接近他，且容易出現自傷和傷人行為。

世界衛生組織的ICD-10給出的診斷標準為：RAD起病於5歲前，在社交場合表現強烈矛盾或模稜兩可的社交反應。情緒紊亂，表現為缺乏情緒反應、退縮、過度警覺、攻擊他人或自傷。在與正常成人交往中具有一定社交應答與反應能力。不符合廣泛性發育障礙（即孤獨症）標準。

嬰幼兒期的母子依戀重要性，早為很多心理學家觀察和闡述（見前文“母子依戀”）。可是這條被人們視為常識的育兒經，卻從東歐垮臺後的數十萬被拋棄、被散養的兒童身上得到重複印證。

早在1966年，前羅馬尼亞獨裁者齊奧塞斯庫認為，大量的人口能夠振興國家經濟，因此頒佈了臭名昭著的《770法令》，禁止墮胎和避孕，同時對少於5個孩子的家庭課稅。生育10人以上的女性還被齊奧塞斯庫政府賜予“英雄母親”稱號。

但是，該政策並未成就羅馬尼亞的輝煌，反而催生出一代不被需要的孩子。由於生育太多子女，加之計劃經濟的供給不足，許多無法負擔撫養孩子的家庭，遺棄了自己的孩子。為管理這些被遺棄的兒童，當局在羅馬尼亞全國建造了數百所孤兒院，接納了約20萬名孤兒。

這些兒童長期處於依戀剝奪、飢餓營養不良和發育遲緩狀態。齊奧塞斯庫政權垮臺後，這些孤兒院的慘景震驚了全世界。孤兒們個個面黃肌瘦、目光痴呆、尖叫不停、猛力搖晃、攻擊和自殘等，有些則是徹頭徹尾的孤獨症孩子。

觀察到孩子們的刻板行為，明尼蘇達大學兒科學專家表示，這些孩子不斷前後搖動，用頭撞牆是一種自我刺激，與沒有母親養育的靈長動物行為很相似。依戀剝奪動物們也有類似的自我刺激和自殘表現。

2000年，一些美國專家展開了著名而很有爭議的布加勒斯特早期療育計劃（BEIP），對136個6-31個月大的健康羅馬尼亞孤兒進行了分組長期跟蹤研究。這些孤兒後來在體格發育、大腦發育以及情緒控制方面均不如正常孩子，且腦容積也低於同齡正常兒童。

孤兒院長大的兒童的顳葉和額葉皮質的代謝活動也更低。額葉這個腦區和計劃、情緒管理有關，顳葉則和記憶、語言有關。哈佛大學的Nelson形容：“如果說大腦是個電燈泡，那麼正常孩子的大腦是100瓦，孤兒的則是30瓦。“

靜老師說

人類大腦的認知、語言和社會發展會有短暫而敏感的視窗期，即出生至3、4歲期間。在這個時期，缺乏依戀和良性刺激，大腦神經網路發育就會異化，其社交能力相關的網路無法搭建，最終出現社交障礙和執行功能受損，有些幾乎是終生性的。

從羅馬尼亞孤兒院兒童資料來看，當中一些肯定存在某些生物學方面的易感素質，包括特殊的氣質型別。依戀剝奪、照護不當、缺乏營養、忽視和虐待顯然成為主要誘因，從而導致RAD和創傷後應激障礙。很多孩子符合RAD的診斷，有些則符合孤獨症的診斷。

從寄養於歐洲家庭的羅馬尼亞孤兒成長經歷來看，他們顯然殘留了很多依戀障礙問題。意味著，兒童早期嚴重的依戀剝奪、忽視和虐待導致的不良結局可能影響其一生。

儘管有些孤兒被西方家庭領養，他們的體格發育基本達到正常，但在精神和心靈上遭受的創傷成了揮之不去的夢魘。在收養家庭中過了很多年的孩子身上，仍能看到過度警覺、不願接觸陌生人、不願與養父母交心、易怒暴躁、注意力缺陷、智力發育偏低等表現。

在英國，收養與養護協會（BAAF）建議，只有精神科醫生才能對RAD做出診斷，並要求任何檢測都須包括對孩子和家族史的全面評估，特別強調了家庭因素和母子依戀狀態的評估。

診斷RAD兒童的早期經歷十分重要，如是否為抱養、棄嬰、忽視、虐待等，更須仔細觀察現場表現行為，在人際互動上與他們與孤獨症有所不同。因此，他們容易與社交恐懼症、孤獨症、情緒障礙、對立違抗障礙、創傷後應激障礙、脫抑制性依戀障礙等相混淆。

目前對RAD對干預治療主要是：強化母子依戀、依戀治療、心理治療以及適當的藥物治療。如對上述案例，我予家長諮詢，指導其深度強化親子關係，促進親子互動技巧，得到了不錯效果，一年後該兒童順利進入幼兒園。不過，時不時，家長還會因孩子行為問題前來諮詢。

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