健哥：

你好，我是一個寶媽，兒子今年4歲了。

大概一週前吧，孩子突然發熱咳嗽流鼻涕。因為是特殊時期，家裡人很重視，立馬就帶他去了家附近的三甲醫院看急診。

醫生讓做了一個血常規，查出來是上呼吸道感染。接著就開了一堆藥，有奧司他韋、匹多莫德、強的松，益生菌、小兒清咽顆粒、止咳糖漿，還掛了兩瓶鹽水，光藥費花了500多。當時也不好多說，乖乖就去拿藥了。

過了兩三天，病就好了。但我越想越不對勁，聽身邊的寶媽說，他們家的娃去看個感冒也就百來塊錢，而且那個什麼強的松，是激素，按理說不能給小孩用的。

我本人對醫學一竅不通，家裡也沒學醫的親戚，所以想請教下健哥，這算是過度醫療嗎？下次再碰到這樣的情況，我該怎麼辦？

手足無措的阿嬌

阿嬌：

你好，感謝信任。

你的疑問健哥也碰到過。那是2017年，家裡90歲的奶奶摔倒骨折，附近三甲醫院的醫生開了1000多塊的中藥注射液。當天一位骨科醫生朋友看了我們拿到的一大包藥，說：“完全可以不用”，於是這包藥在我家留到了現在。

有一個美國笑話這麼講：

老湯姆醫生開了一傢俬人診所，他的兒子小湯姆是醫學院大四的學生，準備將來子承父業。有一次老湯姆外出休假，等他回來時，在診所照看病人的小湯姆興沖沖來報功：“那個在診所看病十多年的富孀約翰太太，被我徹底治好了，她再也不用來看病了。”老湯姆一聽勃然大怒：“靠著約翰太太的診費，我供你讀完小學、中學，又供你上大學，本打算等你讀完研究生再給她治好病的。”

閒話不多說，我們進入主題。

藥用得有點多了，真正管用的就一兩百塊錢

根據你的描述，醫院的診斷結果，以及醫生開出的藥，基本可以確定是病毒性感冒合併了細菌感染，這也是“上呼吸道感染”比較常見的病症。

基於這樣的判斷，健哥讓兩位兒科醫生朋友對你孩子的處方做了次評估，我們一個個說。

奧司他韋，抗病毒藥物，可以開。

匹多莫德，主要功能是增強人體免疫力，理論上可以開。但一般情況下，對付感冒是不需要用的，除非病人自身的免疫系統很弱。

強的松，糖皮質激素，作用是消炎，藥效強，副作用大，一般在病情較重的時候用。

益生菌，主要是緩解腹瀉，平衡腸道菌群，多用於抵消抗生素的副作用，也被用來提高人體免疫力，對治療感冒基本無效。

小兒清咽顆粒、止咳糖漿，都屬於中成藥，藥性溫和，藥效雖有爭議，但認同的醫生多少會帶一些。

輸液。如果同時開了益生菌，那生理鹽水裡應該加了頭孢一類的抗生素。很多家長對抗生素比較牴觸，但如果出現了細菌感染，它確實是效果最好的藥。

這麼看下來以後，這兩位兒科醫生的結論比較一致，總共兩句話：一句話是雖然每種藥都對症，但用得有些多了。就好比遊戲裡打個小怪，用上了所有的技能包，把它當成大BOSS來打了。

醫生在應對感冒病人時，往往只幹兩件事：一是判斷感冒是由什麼引起的，如果是病毒性感冒，就開抗病毒藥物；如果存在細菌性感染，就開抗生素。二是緩解身體不適，讓病人能夠在更舒服的情況下度過病情。

正常情況下，醫生給感冒病人開出的藥不超過4種，其中抗病毒藥物和抗生素才是真正有效的，所以一位醫生說，你家寶寶這個處方里，管用的藥在100-200塊之間。

另外，處方上有七種藥，而衛生部門曾經印發過《醫院處方點評管理規範（試行）》，如果單張門急診處方超過五種藥品，就是不規範處方。

第二句話是，不能簡單下“過度醫療”的判斷，還要具體情況具體分析。

處方上有兩個疑點

回到處方，除了種類多以外，主要是有兩個疑點。一是消炎藥的用量，既掛了鹽水，為什麼還要用藥效更強的強的松。

二是輔助用藥裡的免疫調節劑和益生菌，雖然在藥理上能說得通，但在已經開出中成藥的情況下，還有沒有必要加。

從你的描述看，這兩個疑點都得不到合理解釋。但要下明確判斷，還需要更多的資訊，比如孩子就診時的情況如何，有沒有既往病史等等。

舉個例子，如果有明顯的喘息症狀，那強的松就開得沒有問題。因為喘息意味著咽喉發炎比較嚴重，需要防止喉頭水腫引起窒息。其次，強的松雖然副作用大，但見效也快，只需要短期服用，副作用不會太大。

還有，如果你家寶寶經常感冒，就需要考慮本身免疫力低下的可能，那麼雖然匹多莫德和益生菌在這次治療中起不到什麼作用，但可以讓孩子以後少感冒。

另外，醫生開藥也會根據病人或者家屬的訴求來調整。比如說在問診過程中，你表現得特別緊張，反覆要求一定要把孩子看好，那醫生就會採取積極的治療方案，下手偏重。相反，如果你表達了感冒是個小病，那醫生大機率就會按照常規路子來開藥。

總之，是不是過度醫療，光靠診斷結果和處方單，旁人很難下定論。

稍微多說兩句匹多莫德，曾經被稱為“神藥”，在兒童感冒中很常用，2017年，協和醫科大學藥學碩士冀連梅寫了一篇文章，《一年狂賣40億的匹多莫德，請放過中國兒童！》，對這款藥提出質疑，認為臨床療效和安全性均不明確，且存在濫用現象。

△匹多莫德藥品包裝上顯示該藥為免疫調節劑。根據冀連梅搜尋內容，國外文獻顯示相關藥物處於動物試驗階段。

這件事影響很大，2018年3月，中國食藥監總局要求生產企業對說明書進行修訂，其中最重要的一條是3歲以下兒童禁用，另外，還把原來的“可作為急性感染期的輔助用藥”，改為“用於慢性或反覆發作的呼吸道感染和尿路感染的輔助治療”。

按道理，現在這款藥的使用量應該是減少很多了。你家寶寶4歲，不在禁用範圍，但能不能用，就看是不是“反覆發作的呼吸道感染”了，所以，還是要具體情況具體分析。

懷疑藥開多了怎麼辦？

前些年，北京一位蔣先生遇到了和你一樣的情況。

蔣先生6歲女兒發燒，到一家三甲醫院掛了特需號。等了約3個小時後，醫生看了下孩子的扁桃體，“扁桃體發炎了，先查個血”，說話間查血的化驗單已開好，整個過程不到5分鐘。

化驗結果回來，醫生說，“白細胞偏低，需要增強一下免疫力。”說完就直接開藥，預約14天后複查。

蔣先生拿著處方去劃價拿藥，857.34元，17盒共五種藥：15天劑量的匹多莫德口服液，7天劑量的乙醯吉他黴素顆粒、呱西替柳幹混懸劑、清熱散瘟口服液和金貝止咳去痰口服液。

院方逐一解釋了每一個藥的合理性，爭議最大的就是匹多莫德。

院方稱，患者白細胞和中性粒細胞偏低，匹多莫德是合理的，其它四種藥不是清熱，就是緩解流涕、咳嗽，多少與感冒有點關係。

最後院方表示，匹多莫德可以不吃，可以退藥，但是兩週後，要是白細胞還不上升，家長是要承擔風險的。

講一遍蔣先生的故事，是想說說碰到了懷疑過度開藥的情況怎麼辦。

事後去對質，最好的結果大機率就是像蔣先生這樣，可以退藥，但要求自己承擔責任，醫生和醫院也會對處方的合理性進行解釋。

所以最好的解決方案，是在醫生開藥方之時，當場交流。

和醫生交流的幾個原則

交流中有幾個原則是不能錯的。

首先，不要質疑。不能上來就說“醫生，這個藥是不是可以不開啊”，或者“我在網上查過了，這個藥沒什麼用”，這是對醫生最大的冒犯。

你可以以一種請教的姿態，問問醫生，這些藥分別是起什麼作用的，尤其是一些以中成藥為代表的輔助用藥。

其次，只問用途，不問原理。門診醫生3-5分鐘就要看完一個病人，問多了會引起反感。再說了，你本身就是門外漢，要講清楚原理是一件很費勁的事。

最後，邊開邊問。現在很多大醫院的醫生，開藥過程中會主動和病人講解藥效，徵求用量。如果醫生沒有說話，只是埋頭開處方，你可以主動問，從第一個藥問起，開一個問一個，點到即止，掌握分寸。

這樣的交流過程，一方面是讓醫生幫你梳理處方，更有針對性地用藥。更重要的是，它會讓醫生覺得你是一個有健康知識儲備，且對醫療花費比較在意的人。在這樣的情況下，醫生的手就會相對緊一些。

如果當場沒有交流明白，依然疑心醫生藥開多了，可以不去取藥。換個醫院，再找別的醫生看看，做一個交叉驗證。

如果另一個醫生也開了類似的藥方，那麼原則上還是遵從醫囑用藥。

這兒有一個小提醒，千萬不要拿著A醫生的處方去找B醫生對質。健哥有個朋友是腫瘤內科的醫生，他曾經碰到過一個患者，拿著另一個醫生的說法來他這兒要求退藥。

他一時半會也解釋不清，只能按照病人的要求把藥都退了，手續繁瑣不說。那些已經開封的藥，還得自掏腰包來補償。

他和健哥說，這樣的病人，整個醫生圈子裡都避之不及，別看他現在達成了目的，以後吃的虧會更大。

過度開藥的根源

說完了切身的小問題，我們再來聊聊大環境。

你在信中提到了“過度醫療”，這的確存在，不過現在應該少了。

過度用藥的根源，是過去“以藥養醫”的體制。簡單來說，政府對醫院看病的價格實行嚴格管制，這樣公立醫院沒法提高收費來賺錢，有時甚至連成本都收不回來。

但過去很長一段時間，政府允許公立醫院賣藥加一定差價賺錢，於是過度賣藥就有了基礎。

另外，也有部分醫生收回扣的原因。健哥看過很多判決書，有一位醫生在法庭上說：“醫生拿了醫藥代表的回扣，會有意無意在處方中多開該醫藥代表銷售的藥品，對病人是不公平的”。

這又和醫生的薪酬體系有關係。

健哥有個朋友，2008年考進北京協和醫學院，2016年畢業進了北京一個三甲，今年32歲，剛升主治醫生，有了獨立出門診的資格。他的陽光收入是多少呢？不到20萬。非一線城市收入應該更低。

如果他努努力，再過5年，37歲可以評上副主任醫師，那時候的年薪有多少？30萬左右。大多數醫生只能到這兒了，評上主任醫師的鳳毛麟角。

不知道你怎麼看，我認為，不管是對比國外同行，還是國內同等素質人才，這個收入是低了。而檯面下的回扣，恰恰是填補了醫生群體的收入落差。這當然不是收回扣的理由，我想說的是，他們也不容易。

為了控制過度用藥，這些年政府推行了“控制藥佔比”、“藥品零差價”、“限制輔助用藥”、“醫療反腐”等舉措。

“藥佔比”的意思，就是藥品及衛生材料收入佔公立醫院總收入的比例，過去曾經達到60%以上，而監管的目標是降到30%以下。壓力之下，醫生多開藥可能面臨懲罰。2019年後，“藥佔比”被“合理用藥的相關指標”所取代。

不過，因為近年來大多數地方的醫生薪酬體系變化不大，開藥少了以後，醫院又開始搞起了過度檢查。

其實，過度開藥、過度檢查都是醫療服務價格被管制的結果。所以，解決的方法就是：放開醫療服務定價。如果醫生有了足額補償，就沒有必要透過過度醫療來謀利了。

目前來看，這一步雖然還沒有完全實現，但這些年的藥品集中採購、醫療服務打包收費等舉措，這些我們不一定能看懂的名詞，在一點點帶來變化，過度用藥的情況應該是減少很多了。

2011年，北京朝陽醫院做過一個統計，當年醫院門診處方的不合理率為7.82%，超常處方是不合理的大頭。

有意思的是，2018年，朝陽醫院又做了一次統計，這一次，醫院門診處方不合理率降到了不足0.01%，也就是一萬個病人裡，都找不出一個過度醫療的例子。

阿嬌你看，大環境在變化，我們可以不關心變革本身，但應該關心變革對我們的影響。醫療行業在一步步走向規範，我們也應該跳出原來的觀念，多給醫生一些信任。

本文作者 毛曉瓊

編輯 王吉陸