氣道管理是小兒麻醉管理的核心技術。與成年人的氣道相比，小兒氣道存在許多解剖學和生理學差異，影響著嬰幼兒的氣道管理。

氣道損傷

氣道損傷為氣道管理中的常見問題之一，成人全身麻醉氣管插管術後咽喉痛的發生率高達62%~90%。一項回顧性分析採納西安市兒童醫院2018年1月-12月期間所有進行氣管插管全身麻醉的兒童6817例，發現拔管即刻出現兒童咽喉疼痛的發生率高達77%。

導管型號選擇不當

氣管導管型號確認

氣管導管套囊

肺順應性低或有誤吸危險的患兒應使用低壓、高容套囊的氣管導管，採用高容低壓套囊氣管導管並不增加術後氣道併發症，無論是帶套囊還是不帶套囊的氣管導管，建議保持一定的漏氣度，患兒（除早產兒）都可以選擇帶套囊的氣管導管。

帶套囊導管注意事項

1. 帶套囊氣管導管較無套囊氣管導管粗，選用時應降低半個型號。

2. 套囊內壓不要過大，尤其使用N2O時，有條件應監測套囊壓力。

3. 囊內壓15~25 cmH2O為宜，過高導致氣管黏膜血流中斷，黏膜壞死脫落，嚴重者將導致氣管壁穿孔。

4. 長時間插管者應定時放鬆套囊，防止壓迫而致的氣管損傷。

管芯問題

1. 選用軟硬適中，粗細適中的氣管導管。

2. 儘量不選擇帶管芯送入氣管內。

3. 使用不當，同樣會損傷氣管。

4. 按喉鏡片的弧度塑形氣管導管。

氣管插管術

1. 經口明視，對換牙期的小兒更要注意保護牙齒，注意上下唇的損傷。

2. 經鼻明視，插管前檢查患兒鼻孔通暢程度，採取0.5%~1.0%麻黃鹼溶液滴鼻，泡熱鹽水。

影片喉鏡

1. 聲門顯露容易、清晰，利於特殊體位的緊急插管。

2. 全封閉保護的攝像機和光導電纜傳導影象，可有效避免口腔分泌物對成像系統的汙染和阻擋，使用更安全可靠。

3. 無燈泡或電接觸點，可降低接觸不良事件，更符合院感要求。

插管注意事項

1. 小兒體內的氧儲備量少，耐受缺氧差，應迅速完成插管，確保插管時對位準確。

2. 操作手法輕柔，不建議帶管芯送氣管導管，切忌暴力置入。

3. 退出喉鏡後，右手牢固卡住氣管導管，防止氣管導管過深或過淺。

4. 插管後聽診雙上肺呼吸音，觀察CO2波形。

5. 合適的支撐物以防PVC氣管導管扭折。

建議手持氣管導管於中間位置，以便對導管前端有更好的掌控。兒童牙齒尖銳，口腔空間較小，要注意避免患兒牙齒磨破套囊。插管過程中確認氣管解剖位置，同時要注意氣管插管深。

插管所致損傷氣管拔管

清醒拔管一定是最安全的，絕大多數情況下應選擇清醒拔管。

注意事項

1. 清除分泌物，在完全清醒時或一定麻醉深度下拔管。

2. 血流動力學不穩定，近期有上呼吸道感染的患兒宜採取深麻醉下拔管。

3. 新生兒和嬰兒應在清醒下拔管。

4. 拔管後置患兒於側臥位，有助於避免或減輕嘔吐、反流和誤吸。

聲門上氣道裝置喉罩置入併發症

1. 咽喉疼痛：主要取決於喉罩型號、插入技術、囊內壓、血管受壓和神經損傷。

2. 舌血管受壓導致舌發紺：喉罩置入過淺，套囊過度充氣。

3. 喉罩柄從舌體側面壓迫舌血管或舌神經。

4. 套囊全部或部分充氣下插入喉罩壓迫舌或舌下神經。

喉罩置入技巧

喉罩位置不當原因分析

1. 切勿暴力置入，使用喉罩前潤滑很重要。

2. 不建議根據喉罩外露部分判斷置入深淺。

麻醉評估的氣道問題

兒童與氣道有關的麻醉前評估

1. 是否有氣道解剖畸形。

2. 是否為反流誤吸高危人群。

3. 是否存在或有潛在氣道梗阻。

4. 近期是否有上呼吸道感染。

5. 是否合併上呼吸道感染以外的呼吸道疾病。

6. 胸科手術肺隔離的指徵同成年患者。

7. 既往麻醉史，以及氣道合併症。

8. 對全身情況進行評估。

兒童困難氣道的一點體會

1. 儘可能長時間地進行預充氧，可視喉鏡可以解決絕大部分氣道問題。

2. 局麻藥的表面麻醉是很重要的一步，指套式塗抹局麻藥是一種很好的方法。

3. 可選擇清醒鎮靜技術氣管插管，吸入麻醉下複合小劑量鎮痛藥保留患兒自主呼吸。

4. 兩種氣道工具或不同手法的聯合使用進行插管。

麻醉恢復期的氣道問題

喉痙攣為咽喉部刺激導致頸部和咽喉部肌肉強力收縮、聲門關閉所致。

1. 任何年齡段都有可能發生，以小兒最為常見。

2. 為小兒麻醉常見且可能危及患兒生命的嚴重併發症。

3. 喉痙攣可以發生在任何情況，以拔管時最為多見。

4. 拔管後即刻出現喉痙攣的總體發生率為0.87%。

高發因素：

1. 低齡為高危因素，學齡前兒童發生率為2%。

2. 上呼吸道感染髮生喉痙攣的風險增加2~5倍。

3. 間接吸菸：使擇期手術喉痙攣發生風險從0.9%增加到9.4%。

4. 手術方式：咽喉部手術高發，扁桃體切除風險高達20%。

處理辦法

1. 去除刺激性物質，託下頜、持續實施氣道正壓，如面罩加壓給氧胸廓仍無起伏，按壓胸骨是一種很有效的方法。

2. 靜脈注射少量丙泊酚，如沒有靜脈通道，可使用吸入麻醉藥。

3. 如喉痙攣仍未緩解，血氧飽和度（SpO2）繼續下降至85%以下，可給予琥珀膽鹼並進行面罩通氣，判斷是否需要再次進行氣管插管。

拔管後的呼吸抑制

1. 阿片類藥物和肌松殘留。

2. 年齡越小越易發生。

3. 短小手術的藥物殘餘作用明顯。

4. 所有患兒都應在恢復室觀察。

圍術期神經肌肉監測共識宣告

小結

1. 兒童氣道損傷發生率較高，應予以重視。

2. 氣道損傷原因與氣管導管型號、管芯、套囊相關。

3. 插管操作需輕柔，切勿暴力。

4. 喉罩潤滑是操作順利的前提。

5. 兒童困難氣道多合併其他器官畸形。

6. 年齡越小，手術時間越短越容易發生麻醉藥物殘留。

7. 傳統判斷肌松殘留的方法應摒棄。

講者介紹

楊麗芳

西安市兒童醫院麻醉科主任

中華醫學會麻醉學分會第十三屆青年委員