隨著中國二胎政策的放開，越來越多的家庭迎來了新的家庭成員，我身邊也有好多同事喜得貴子、千金。作為爸爸的我，也經歷了迎接寶寶出生的喜悅，到他第一次站起來走路的驚喜，一路走來，也學會了很多育兒經驗。作為骨科醫生，身邊會有好多初為人父、人母的朋友問我，我的寶寶夜裡經常會驚醒哭鬧，是不是缺鈣？你幫我看看我的寶寶還有沒有雞胸、羅圈腿畸形。他們共同擔心的問題就是害怕寶寶缺鈣導致的佝僂病的發生。畢竟寶寶現在在中國式家庭中的地位可謂是舉足輕重！今天我們就來講一講佝僂病。
什麼是佝僂病？維生素D缺乏性佝僂病（Vitamin D deficiency rickets），簡稱佝僂病，是嬰幼兒時期最常見的一種慢性營養缺乏病，多發生於2歲以下的嬰幼兒。它是由於維生素D缺乏引起體內鈣、磷代謝紊亂，繼而出現骨骼鈣化不良的一種疾病。佝僂病雖然很少會直接危及生命，但是因為其發病緩慢，不容易引起重視，一旦發生明顯症狀時，佝僂病會使得小兒抵抗力下降，容易合併肺炎、腹瀉、貧血等疾病，影響小兒生長髮育。所以，我們要對佝僂病進行積極的預防與治療。
佝僂病如何影響小寶寶的身體健康的呢？在人體內，維生素D對於鈣、磷代謝，起到重要的調節作用，所以維生素D缺乏病後導致人體鈣、磷代謝異常，對機體的影響時全身性的，其突出表現就是佝僂病。維生素D分為內源性和外源性兩種。內源性的是靠日光中的紫外線照射面板，而後在人體內合成的。外源性的來源食物，如魚、肝、蛋、牛奶等含有維生素D3。維生素D被人體吸收後並無活性，它需要在體內經過一系列的化學反應作用後，最終形成活性很強的1，25-羥基膽骨化醇後才能發揮生物效應。1，25-羥基膽骨化醇的主要作用有以下幾個：
1. 促進小腸黏膜對於鈣、磷的吸收。
2. 促進腎臟對於鈣、磷的回吸收，以提高血鈣、磷的濃度。
3. 能促進破骨細胞的形成，促進骨吸收，提高了血鈣、磷濃度。
4. 能直接刺激成骨細胞，促進鈣鹽沉積。
佝僂病有哪些病因？1. 維生素D攝入不足：女性妊娠期，特別是妊娠後期維生素D營養不足，如嚴重營養不良、肝腎疾病、慢性腹瀉，以及早產、雙胞胎均可使嬰兒的體內儲存不足。母乳的維生素D含量較少，不能滿足嬰兒需求，若不晒太陽、不補充含維生素D豐富的食物，嬰幼兒就易患佝僂病。
2. 紫外線照射不足：也是維生素D缺乏的主要原因，尤其是在北方地區。日光中的紫外線在人體維生素D的化學反應中起到不可或缺的作用。冬季日照時間短、紫外線弱，所以冬季缺乏戶外活動，城市居住者佝僂病的發病率高。
3. 食物中鈣、磷含量過低或比例不當：食物中的鈣磷比例直接影響鈣、磷的吸收，母乳中鈣磷比例適宜（2:1），鈣的吸收率較高。而牛乳中鈣磷含量雖然高於人乳，但是引起鈣磷比例不當（1.2:1），鈣的吸收率較低，所以不吃人乳而選擇人工飼養吃奶粉的寶寶容易發生佝僂病。
4. 生長速度快，維生素D需要量增加：如早產及雙胎嬰兒生後生長髮育快，需要維生素D多，且體內儲存的維生素D不足，容易發生佝僂病。2歲以後的寶寶生長速度減慢，而且戶外活動增多，佝僂病的發生也明顯減少。
5. 疾病影響：胃腸道或肝膽疾病影響維生素D吸收，如先天性膽道閉鎖或狹窄，嬰兒肝炎綜合徵等，均可引起佝僂病。
6. 藥物影響：長期服用抗驚厥藥物，可使體內維生素D不足，如苯妥英鈉、苯巴比妥，使維生素D加速分解。糖皮質激素有對抗維生素D對鈣的轉運作用。
7. 其他因素：過多的穀類食物含有大量植酸，可與小腸中的鈣、磷結合形成不溶性植酸鈣，不易吸收。
嬰兒或兒童每天需要多少維生素D？1. 專家推薦所有1歲以下的嬰兒從出生後數日開始每日攝入400IU維生素D，相當於10μg維生素D。如果您的孩子只喝母乳，應讓其使用維生素D補充劑。您可在大多數藥店購買到液體維生素D滴劑。
2. 兒童應每日攝入600IU維生素D，相當於15μg維生素D。如果您的孩子沒有從乳類或其他食物中獲得這一數量的維生素D，應使用補充劑。大多數兒童用多種維生素產品都有足量的維生素D，但是如果您不確定，請向孩子的醫護人員核實。如果您的孩子存在讓其難以獲得充足維生素D的疾病，則可能需要加大劑量。
3. 請諮詢孩子的醫護人員，該給嬰兒或兒童使用哪種維生素D補充劑、使用多少劑量及何時使用。劑量取決於孩子的飲食、孩子是否有醫學問題和其他因素。不要超過醫務人員推薦的使用劑量。
佝僂病的臨床表現有哪些？主要表現為生長中的骨骼改變、肌肉鬆弛和神經興奮性病症。臨床上分為初期、應激期、恢復期和後遺症期，初期和應激期統稱為活動期。本病多見於3-18個月的嬰幼兒，主要是因為這一階段的嬰幼兒生長髮育快，營養需求大有關。18個月以後則為恢復期為主。
1. 初期：多見於6個月以內，特別是小於3個月的嬰兒，主要表現為神經興奮性增高，從而出現易激怒、煩躁、睡眠不安、夜驚、多汗，因煩躁及頭部多汗導致嬰兒常搖頭擦枕，出現枕禿。此期常無明顯骨骼改變，X線片檢查多正常。血生化檢查改變輕微，僅僅血鈣濃度正常或稍微減低，血磷濃度降低。
2. 應激期：除了初期症狀意外，主要表現為骨骼改變和運動功能發育遲緩。
1) 骨骼改變往往在生長最快的部位最為明顯：
a． 頭部：顱骨軟化，多見於3-6個月嬰兒，因為此時的嬰兒顱骨發育最快。繼而出現方顱畸形、前囟增大及閉合延遲，出牙晚且出牙順序顛倒，牙齒缺乏釉質，易患齲齒。
b． 胸廓：胸廓畸形多發生於1歲左右的小兒，表現為：肋骨串珠樣改變，雞胸或漏斗胸。
c． 四肢：腕關節、踝關節畸形，多見於6個月以上小兒，出現類似於手鐲、腳鐲畸形。下肢畸形多見於1歲左右站立行走後小兒，出現"Ｏ"型腿或"X"型腿。
d． 其他：學會坐的寶寶會出現脊柱畸形或側彎。
2） 全身肌肉鬆弛：患兒肌張力降低，頭頸部軟弱無力，坐、立、走等運動功能發育。落後。
3） 其他：大腦皮質功能異常，條件反射緩慢，表情淡漠，語言發育遲緩，免疫力下降，常伴發感染，可有貧血、脾大等表現。
3. 恢復期：經過適當治療後的患兒臨床症狀減輕甚至消失，精神活潑，肌張力恢復。血清鈣磷濃度恢復正常。
4. 後遺症期：多見於3歲以後的小兒，臨床症狀消失，血生化及骨骼X線檢查正常，僅遺留不同程度的骨骼畸形。
如何診斷我們家的寶寶是不是存在佝僂病呢？佝僂病的診斷主要依據維生素D缺乏病史，臨床症狀和體徵，有條件的可以測生化及拍攝X線片。
1. 維生素D缺乏病史：母親懷孕期間或者在妊娠晚期攝入維生素D少或者無，日光照射少及有缺鈣症狀者。冬春季出生兒、無母乳餵養的嬰幼兒、未加服維生素D製劑、戶外活動少的兒童。
2. 佝僂病的診斷標準：
1. 剛開始發病時，患兒可無任何臨床症狀，可有維生素D缺乏史，生化可見25-（OH）D3低於25nmol/L，或1，25-（OH）2D3處於低限以下。
2. 初期：出現神經精神症狀或伴有輕度顱骨畸形和輕度"串珠"、"手鐲"，血鈣、磷輕度下降。
3. 應激期：初期的症狀加重，畸形加重。
4. 恢復期：上述神經精神症狀和體徵經過治療和日光照射後明顯好轉。血鈣、磷恢復逐漸正常。
5. 後遺症期：此期無上述症狀，僅僅有骨骼畸形。年齡大約在3歲以後。
佝僂病引起的骨骼畸形有哪些？1. 輕度：方顱、輕度"串珠"，輕度"O"型腿（站立、兩足併攏，膝關節距離在3cm以下）
2. 中度：顱骨軟化，明顯的"串珠"，輕度"O"型腿（站立、兩足併攏，膝關節距離在3-6cm），"X"型腿在中度以上（站立時兩膝關節併攏，兩踝距離在3cm以上）
3. 重度：影響生理功能和運動功能。上述畸形明顯加，並出現影響步態的O或者X型腿畸形。
佝僂病如何治療？治療的目的為控制病情及防止骨骼畸形，治療的原則以口服為主。維生素D製劑選擇、劑量大小、療程長短、單次或多次、補充途徑（口服還是肌注）應根據患兒臨床具體情況而定，遵醫囑服用，強調個體化給藥。同時應該補充鈣劑，1-7歲的兒童，每天要適量補充鈣劑，每天早晚各喝牛奶250ml，加上其他飲食的鈣量，可達適宜攝入量。還有一種叫衝擊療法，需要醫師指導下應用，不可隨意濫用。
嬰兒或兒童可從哪些食物和飲料中獲得維生素D？富含維生素D的食物和飲料包括：
1. 添加了維生素D的嬰兒奶粉、奶、橙汁或優酪乳
2. 煮熟的鮭魚或鯖魚
3. 金槍魚罐頭
4. 添加了維生素D的穀類
5. 魚肝油
嬰兒或兒童也可從Sunny中獲得維生素D，其身體可利用照射到面板上的日光來合成維生素D。室外玩耍可幫助您的孩子在鍛鍊的同時獲取維生素D。但請務必諮詢孩子的醫護人員日晒多少為宜，您的孩子應至少在部分時間塗抹防晒霜以防止日晒傷和其他由日晒過多引起的疾病。
日常生活中，如何預防佝僂病？應該從圍生期開始，以1歲以內小兒為重點，系統管理到3歲，做到早抓、抓小、抓徹底。
1. 普及預防措施：
a) 加強宣傳工作，包括孕婦、圍生期、乳兒期的合理預防佝僂病知識，具體落實在婦幼保健管理系統工作中。
b) 推廣法定維生素D強化食品。
c) 加強乳幼兒合理管理和餵養，按時加輔食。
d) 加強小兒戶外活動，集體兒童加強三浴鍛鍊（空氣浴、日光浴、水浴）。
e) 預防和早期治療乳幼兒常見病。
f) 城建部門在對居室設計時，應把日光照射角度考慮進去。在建築群中應考慮設定兒童和老年人活動的綠化區域。
g) 人工紫外線裝置應引入有條件的保託機構。
2. 藥物預防法：對於處於妊娠期、嬰幼兒期以及高危人群予以維生素D的補充治療。（具體治療方案請遵醫囑）
總結與推薦：●佝僂病是指骨礦化不足導致的生長板改變，發生於生長板閉合之前。骨軟化症是指骨礦化受損，通常與佝僂病合併發生。
●可根據缺乏的主要礦物質對佝僂病進行分類。低鈣性佝僂病為鈣缺乏所致，鈣缺乏通常是由於維生素D攝入不足或代謝障礙，某些維生素D水平正常的病例則是由於鈣的攝入或吸收不足。低磷性佝僂病通常由腎臟磷損耗所致。低鈣性佝僂病中，血清鈣水平往往下降。
●低鈣性佝僂病和低磷性佝僂病的骨骼表現相似，可能包括囟門閉合延遲、頂骨和額骨隆起、肋軟骨結合部膨大("佝僂病串珠")、腕部增寬，以及脛骨股骨側彎(O型腿)。
嬰兒或兒童可從以下食物和飲料中獲得維生素D：1.添加了維生素D的嬰兒奶粉、奶、橙汁或優酪乳。2.煮熟的鮭魚或鯖魚。3.金槍魚罐頭。4.添加了維生素D的穀類。5.魚肝油。嬰兒或兒童也可從Sunny中獲得維生素D，其身體可利用照射到面板上的日光來合成維生素D。室外玩耍可幫助您的孩子在鍛鍊的同時獲取維生素D。
嬰兒或兒童每天需要的維生素D量為：1.專家推薦所有1歲以下的嬰兒從出生後數日開始每日攝入400IU維生素D，相當於10μg維生素D。如果您的孩子只喝母乳，應讓其使用維生素D補充劑。您可在大多數藥店購買到液體維生素D滴劑。2.兒童應每日攝入600IU維生素D，相當於15μg維生素D。如果您的孩子沒有從乳類或其他食物中獲得這一數量的維生素D，應使用補充劑。大多數兒童用多種維生素產品都有足量的維生素D，但是如果您不確定，請向孩子的醫護人員核實。如果您的孩子存在讓其難以獲得充足維生素D的疾病，則可能需要加大劑量。3.請諮詢孩子的醫護人員，該給嬰兒或兒童使用哪種維生素D補充劑、使用多少劑量及何時使用。劑量取決於孩子的飲食、孩子是否有醫學問題和其他因素。不要超過醫務人員推薦的使用劑量。
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參考文獻：Pitt MJ. Rickets and osteomalacia are still around. Radiol Clin North Am 1991; 29:97.Shapiro IM, Boyde A. Mineralization of normal and rachitic chick growth cartilage: vascular canals, cartilage calcification and osteogenesis. Scanning Microsc 1987; 1:599.Hunter WL, Arsenault AL, Hodsman AB. Rearrangement of the metaphyseal vasculature of the rat growth plate in rickets and rachitic reversal: a model of vascular arrest and angiogenesis renewed. Anat Rec 1991; 229:453.Lacey DL, Huffer WE. Studies on the pathogenesis of avian rickets. I. Changes in epiphyseal and metaphyseal vessels in hypocalcemic and hypophosphatemic rickets. Am J Pathol 1982; 109:288.Huffer WE, Lacey DL. Studies on the pathogenesis of avian rickets II. Necrosis of perforating epiphyseal vessels during recovery from rickets in chicks caused by vitamin D3 deficiency. Am J Pathol 1982; 109:302.Takechi M, Itakura C. Ultrastructural studies of the epiphyseal plate of chicks fed a vitamin D-deficient and low-calcium diet. J Comp Pathol 1995; 113:101.Sabbagh Y, Carpenter TO, Demay MB. Hypophosphatemia leads to rickets by impairing caspase-mediated apoptosis of hypertrophic chondrocytes. Proc Natl Acad Sci U S A 2005; 102:9637.Rauch F. The rachitic bone. Endocr Dev 2003; 6:69.Misra M, Pacaud D, Petryk A, et al. Vitamin D deficiency in children and its management: review of current knowledge and recommendations. Pediatrics 2008; 122:398.Oestreich AE. The acrophysis: a unifying concept for understanding enchondral bone growth and its disorders. II. Abnormal growth. Skeletal Radiol 2004; 33:119.Chapman T, Sugar N, Done S, et al. Fractures in infants and toddlers with rickets. Pediatr Radiol 2010; 40:1184.Kim S, Park CH, Chung YS. Hypophosphatemic osteomalacia demonstrated by Tc-99m MDP bone scan: a case report. Clin Nucl Med 2000; 25:337.Carvalho NF, Kenney RD, Carrington PH, Hall DE. Severe nutritional deficiencies in toddlers resulting from health food milk alternatives. Pediatrics 2001; 107:E46.Robinson PD, Högler W, Craig ME, et al. The re-emerging burden of rickets: a decade of experience from Sydney. Arch Dis Child 2006; 91:564.Muhe L, Lulseged S, Mason KE, Simoes EA. Case-control study of the role of nutritional rickets in the risk of developing pneumonia in Ethiopian children. Lancet 1997; 349:1801.Najada AS, Habashneh MS, Khader M. The frequency of nutritional rickets among hospitalized infants and its relation to respiratory diseases. J Trop Pediatr 2004; 50:364.Whyte MP. Physiological role of alkaline phosphatase explored in hypophosphatasia. Ann N Y Acad Sci 2010; 1192:190.Baroncelli GI, Bertelloni S, Ceccarelli C, et al. Bone turnover in children with vitamin D deficiency rickets before and during treatment. Acta Paediatr 2000; 89:513.Gonzalez Ballesteros LF, Ma N, Ward L, Backeljauw P, Wasserman H, Weber D, DiMeglio L, Gagne J, Stein R, Cody D, Simmons K, Zimakas P, Swartz Topor L, Agrawal S, Gordon R, Tebben P, Faircloth R, Casey L, Imel E, Carpenter TO. Hypophosphatemia associated with elemental formula use in children with feeding problems. Annual Meeting of the Pediatric Academic Societies, Baltimore, MD. May, 2016. Abstract #3853. Available at: https://www.aps-spr.org/regions/ESPR/meetings/2016_ESPR_Platforms_Sunday_AM_Endocrinology.pdf (Accessed on August 01, 2016).Mohn A, De Leonibus C, de Giorgis T, et al. Hypophosphatasia in a child with widened anterior fontanelle: lessons learned from late diagnosis and incorrect treatment. Acta Paediatr 2011; 100:e43.