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理賠“難”在什麼地方？

1、出險不在保障範圍內，或者屬於責任免除範圍

保險本質上，是我們與保險公司之間的一紙合同，合同的規定是理賠的最終依據。

有些人購買的是定期壽險，結果卻拿著治療腫瘤的報告單去找保險公司報銷，那肯定是要被拒賠的。

還有些意外險中明確表明，參與高風險活動的行為是不賠的，那因參加極限運動而導致死亡的事故，保險公司也不會給予理賠。

所以，投保時，一定要仔細閱讀保險條款，明確保障內容、責任免除等方面，不至於後期發生糾紛。

2、健康告知未如實回答

尤其是在購買健康類或壽命類的保險產品時，切記要如實告知健康狀況。部分人由於自身的疏忽和保險銷售人員的敷衍，並沒有意識到健康告知的重要性，片面地輕信保險銷售人員的各種保證，導致產生理賠糾紛時才懊悔不及。

3、理賠材料準備不齊全

出險並及時報案後，是要提交相關的理賠資料給保險公司稽核通過後，才能獲得理賠金的。所以，如果資料不齊全，不但會拖延理賠的速度，甚至可能無法進行理賠。

4、不注意措辭

這類情況一般出現在醫生開具的病歷報告上。

例如：

給小孩買意外險，小孩在與小朋友玩耍的過程中不小心受傷骨折了，在就診的過程中，卻告訴醫生說是小孩子互相打架導致的骨折，而醫生一般會按照所述的情況如實寫在病歷上，當你拿著這份報告去找保險公司理賠時，多半都是會拒賠的。

原因是打架屬於能預見的意外行為，不在意外險“非本意的”保障範圍，因此會遭到拒賠。

可見，在就醫過程中，要謹慎地描述病情，或者提前告知醫生自己有商業保險，在書寫報告的時候能夠酌情而定。

02

理賠流程步驟

1、判斷出險情況是否符合理賠條件

發生事故後，首先要明確出險情況是否與自己購買的險種相一致；其次，查看出險情況是否在免責條款裡；最後，及時向保險公司報案。

2、出險報案通知

出險後，我們需要儘快向保險公司報案，但報案也是有講究的。

一般來說，是要跟這份保險合同有直接聯絡的人才可以報案，比如投保人、被保險人、指定受益人、法定受益人或其他有權領取保險金的人，並且還要出示相關的身份及關係證明。

通常，報案的時間當然是越快越好，如不能及時報案，也可以在保險公司約定的時間內報案，這個期限通常為10天，即從發生保險事故之日算起。

超出這個時間，會加大保險公司稽核判定的難度，不但會延緩理賠的速度，而且保險公司可能會加收勘察、檢驗的費用。

報案的方式也有多種：

*直接撥打保險公司的客服電話；*登入保險公司的官網；*直接去所在地的分支機構進行櫃檯辦理。

當然，撥打保險公司客服電話是最快速便捷的報案方法，尤其是對異地投保的人來說。

最重要的一點，報案後需要根據客服的提示，準備好需要提交理賠的材料。

3、提交理賠材料

這包括保險合同、理賠申請書、被保險人的法定有效身份證明；

如果是有資格獲得理賠金的人提交的材料，還必須提交申請人的法定有效身份證明及關係證明；

此外，如果是疾病、傷殘等的理賠申請，還需提供保險公司認定或認可的醫院開出的醫學鑑定證明，比如疾病診斷書等；身故的理賠申請，還要出示公安部門出具的死亡證明，比如戶籍登出證明、火化證明等。

提交材料的方式也有多種：

一般來說，所提供的材料最好都是原件，方便保險公司稽核。

4、保險公司稽核材料

收到理賠材料後，保險公司會在一定的日期內對所提交的相關材料進行稽核，這個期限一般是5-10天。

如果材料沒有問題，保險公司會在一個星期內下發理賠通知，並儘快將理賠金存進申請客戶的銀行賬戶中。

而如果材料準備不完整，保險公司會要求儘快補全材料；對於懷疑存在有未如實告知健康狀況的行為，保險公司也會要求完善健康告知，並重新調查稽核。

5、理賠金的給付和返還

對於核定透過的理賠申請，保險公司會在與申請人達成給付理賠金的協議後10日內，完成理賠金到賬給付。

還有一點大家要注意，對給付保險金額不能確定的，保險公司會按已有證明和材料把能確定金額的部分保險金先進行給付，對不能確定金額的部分，會進一步調查稽核，直至確定後再給付。

舉個例子：

在疾病判定中，保險公司一時不能確定該疾病是屬於輕症還是屬於重症，那麼保險公司會先按照輕症的標準來給付保險金，等到指定醫院給出確診重症的證明材料後，保險公司再把相應的餘下金額給付到被保險人的手中。

理賠金的返還又是怎麼回事呢？

這種情況多出現在身故保障中，即保險公司已經完成被保險人身故的理賠金給付了，結果被保險人又出現了。這時，是需要被保險人把身故賠付的保險金返還給保險公司的。