以護理不良事件為例，常見的護理不良事件有: 管路滑脫、壓瘡、跌倒、輸液相關事件、給藥錯誤、墜床、分娩意外、識別錯誤、患者自殺、燙傷等等。

長期以來，護理安全管理多采用“案例管理”的方法。在醫院內部，護理人員的職稱晉升、年終科室護理評比等通常都與每年的嚴重不良事件發生率相掛鉤，這就造成了護理人員和科室護士長不願自動上報不良事件，最終為更嚴重的安全事故埋下隱患。

建立科學合理規範的不良事件管理體系是醫院提高護理質量的首要任務，不良事件上報管理應明確強制報告和自願報告的範疇，基層醫院應結合自身情況建立有效暢通的不良事件上報系統，讓護理人員可以及時採取拯救措施，有效減少不良事件發生率，杜絕惡性事件發生。

改進建議：

一、設立無懲罰原則

人非聖賢，孰能無過? 亡羊補牢，為時不晚。不少數醫院，許多當事護士因為害怕受到懲罰、名譽受損，不敢或不願意主動報告。對此，醫院應該採用人性化管理模式，對於不良事件的管理應該對事不對人，努力推進無懲罰原則的實施，營造積極的氛圍，從而提高護理人員對護理不良事件的上報率。

二、加強流程管理

強化安全管理理念，制定突發公共事件應急流程，加強重點環節安全隱患預防管理。醫院可以借用資訊科技平臺作為預防措施的工具，加強新技術、有創技術的准入管理，並制定相應的預防措施，實現不良事件的科學規範管理，從經驗中汲取教訓。

三、建立護理不良事件上報管理平臺

護理不良事件發生率是衡量護理管理水平和護理質量的重要指標。透過建立健全護理管理制度和資訊化平臺對潛在的不良事件進行科學預防管理，強化護士安全意識，提供合理有效的處理方法，可以最大限度地避免護理不良事件的發生，達到護理質量的持續改進，從而提高整個醫院的醫療管理水平。

在此，推薦一款優質的產品——科進不良事件管控平臺，擁有數百家三甲醫院合作案例，能滿足不同型別和級別的需求。