DRG真的來了，全國30個城市試點推行，雖然比計劃推遲了一年的時間，2021年全面推行已經大勢所趨，DRG付費制度改革，如何才能助推分級診療，值得探索和研究。
1、瞭解醫院分級管理與醫保付費
醫院按功能、任務不同劃分為一、二、三級：一級醫院：是直接向一定人口的社群提供預防、醫療、保健、康復服務的基層醫院、衛生院、社群衛生服務中心。二級醫院：是向多個社群提供綜合醫療衛生服務和承擔一定教學、科研任務的地區性醫院。三級醫院：是向幾個地區提供高水平專科性醫療衛生服務和執行高等教學、科研任務的區域性以上的醫院。各級醫院經過評審，按照《醫院分級管理標準》確定為甲、乙、丙三等，三級醫院增設特等，共三級十等。醫療收費價格定價也是按照醫院級別不同而定，按照目前醫療收費定價體系，醫院級別越高收費價格相應越高，推動醫院達標上等。
目前醫保支付制度，是按照醫療專案後付費，結合均次費用考核，實行總量控制。醫院要獲得較多的醫保收入，需要多專案才能多收入，結果是醫院級別越低，檢查、治療裝置少，醫療服務收費能力較弱，看同樣的病均次費用少，醫保給的就少，導致級別越低的醫院，越不敢看大病或重病，向上級醫院轉診病人越多，導致大醫院虹吸效應越強，醫保支付的費用越多，患者醫療費用增加，反過來擠壓基層醫院的醫保額度，進入了“惡性迴圈”的“魔咒”。
2、醫保付費對各級醫院的影響和衝擊
目前的醫保支付政策，嚴重影響醫院分級診療體系建設，對各級醫院帶來較大的影響和衝擊。
影響一：目前醫院醫療收入的60%左右都來自醫保，足見醫保支付政策對醫院經濟的影響，醫保支付政策嚴重影響醫療服務行。
影響二：目前醫療收費價格定價體系，醫院級別越高醫院收費價格越高，看病費用越高，醫保付費越多。
影響三：目前的醫保付費基於對醫院總量管理與均次費用控制，也是參照分級醫院管理辦法，醫院級別越高均次費用越高，醫保支付總量越多。促使大醫院接診小病平衡均次費用，與下級醫院爭搶患者。醫院級別越低支付的費用越少。導致級別低的醫院不敢接診大病、重病，否則會因為超支不給錢或罰款，本來在基層醫院一萬元可以看的病，只有轉診上級醫院花幾萬元，醫保也多支付，患者負擔也增加。
影響四：醫保患者自由就醫，或雖有定點醫院，但是由於醫院級別之間患者自費負擔率差異不大，推動患者大醫院就醫。特別是居民醫保門診報銷很少，只有住院才能享受到醫保的利好，推動了住院率提高。
影響五： 目前的醫保支付制度不利於分級診療制度的建立和推行，沒有建立有效的與分級轉診制度作為醫保支付先決條件，特別是醫保基金對外傳患者到大醫院就醫調控和監控力不足，反而推動了大醫院的虹吸效益佔用了大量的醫保基金，結果是透過反過來壓縮控制基層醫院醫保基金支付份額。
3、DRG如何助推分級診療
作為三醫聯動中關鍵的醫保支付制度改革，在全民醫保的條件下，牽一髮而動全身，特別是對醫院的分級診療制度的建立影響和衝擊巨大，DRG如何才能助推分級診療制度建立，是醫保支付制度改革的的標誌之一。
（1）大資料法則籌集與小資料預算管理
醫保基金的籌集採取大資料原則，建立互助制度，提高抵禦風險的能力；但是在醫保資金使用上，應該向基層傾斜，激勵圍繞以健康為中心，整合公共衛生服務經費，合併成立健保基金化大為小，，按照社群、單位實行預算定額管理，醫保支付採取少得病為支付導向。
（2）醫保支付加大支付階梯調控
醫保支付應加大階梯支付調控，級別越高的醫院醫保支付比例越少，醫院級別越低的報銷比例越高，引導患者看病在基層，同時透過醫保支付向基層傾斜，吸引大醫院的醫生到基層醫院。
（3）重新思考分級診療制度以功能為導向
重新思考分級診療制度，放開基層醫院的診療範圍，以診療服務能力為標準定醫院功能，不是人為的劃分醫院等等級，提升基層醫院達標上等，防止等級上升了，收費價格提高了，老百姓看病費用也提高，醫保支付也需要提高。
（4）DRG醫保支付如何助力分級診療
DRG來了，DRG主要是基於價值療付費，對醫療服務能力提出了較高的挑戰，基於目前分級診療體系現狀，醫院級別越低DRG指標越差，結果會導致醫療支付率越少，業務萎縮更快。所以，DRG醫保支付，需要更加關注分級診療制度，需要符合國情的、體現強基層的支付體系構建，提出幾點建議：
第一，關注DRG支付控費設計不合理，基層醫院都會爭相達標升級，會增加對醫保基金安全更大的衝擊。為此，DRG醫保支付政策，要跳開醫院分級管理的“束縛”，不能過分參考醫院級別制定醫療服務價格，應該借鑑“同項目同價”支付思路。
第二，關注DRG支付大醫院的虹吸，醫院級別越高，相對醫療服務能力越高，DRG支付中會獲得更加明顯的優勢,更加增加醫保支付的壓力。所以，建議DRG醫保支付制度設計，需要結合醫院功能定位，需要按照病種精準設計，不屬符合大醫院功能定位的病種支付價格要大幅降低，實行“同病同價”，防止誤入DRG支付經濟陷阱。
第三，DRG向醫聯（共）體傾斜支援，DRG醫保支付，控費合理才有道理，面對分級診療“競合”關係，各級醫院都在為生存而爭搶病人，看病難只是反映在大醫院，中小醫院都在為病人少而犯難，看病貴也反映在大醫院，小病都到大醫院去自然看病貴，中小醫院沒人才、病人少，醫保政策支援力度不夠，導致患者就醫更加湧現大醫院。破解這個難點的出路，醫聯（共）體是理想的路徑之一，如何事項這個路徑，DRG醫保支付引導也是關鍵，我輔導的一家醫共體績效管理，出現的情況是，基層看病能力提升了，醫保政策不支援，不給醫保定額，看病沒有錢，院長困惑怎麼辦？說一千道一萬，衛生經濟規律使然，需要均衡考核醫改中經濟關係的處理。因此建議，DRG醫保支付，需要更加關注強基層支援，不能完全按照DRG相關指標作為唯一付費依據，否則基層醫院醫療服務能力提升不容易，沒有基層醫療服務能力提升，患者都到大醫院，對醫保支付帶來更大的衝擊。所以，按照醫聯（共）總額付費，只要從醫聯體內部轉出的患者醫保從總額中扣除，讓各級醫院內部人競爭性控制，才最有道理，因為最懂醫療的人才最有發言權，單靠醫保一家子很難面對所有醫院的“博弈”。
總之，醫改世界性難題，DRG作為控費是必然的趨勢，DRG如何助理分級診療，推動醫聯（共）體的發展，需要更加靈活的“智慧”，更需要“三醫”聯動相向而行。
DRG真的來了，全國30個城市試點推行，雖然比計劃推遲了一年的時間，2021年全面推行已經大勢所趨，DRG付費制度改革，如何才能助推分級診療，值得探索和研究。
1、瞭解醫院分級管理與醫保付費
醫院按功能、任務不同劃分為一、二、三級：一級醫院：是直接向一定人口的社群提供預防、醫療、保健、康復服務的基層醫院、衛生院、社群衛生服務中心。二級醫院：是向多個社群提供綜合醫療衛生服務和承擔一定教學、科研任務的地區性醫院。三級醫院：是向幾個地區提供高水平專科性醫療衛生服務和執行高等教學、科研任務的區域性以上的醫院。各級醫院經過評審，按照《醫院分級管理標準》確定為甲、乙、丙三等，三級醫院增設特等，共三級十等。醫療收費價格定價也是按照醫院級別不同而定，按照目前醫療收費定價體系，醫院級別越高收費價格相應越高，推動醫院達標上等。
目前醫保支付制度，是按照醫療專案後付費，結合均次費用考核，實行總量控制。醫院要獲得較多的醫保收入，需要多專案才能多收入，結果是醫院級別越低，檢查、治療裝置少，醫療服務收費能力較弱，看同樣的病均次費用少，醫保給的就少，導致級別越低的醫院，越不敢看大病或重病，向上級醫院轉診病人越多，導致大醫院虹吸效應越強，醫保支付的費用越多，患者醫療費用增加，反過來擠壓基層醫院的醫保額度，進入了“惡性迴圈”的“魔咒”。
2、醫保付費對各級醫院的影響和衝擊
目前的醫保支付政策，嚴重影響醫院分級診療體系建設，對各級醫院帶來較大的影響和衝擊。
影響一：目前醫院醫療收入的60%左右都來自醫保，足見醫保支付政策對醫院經濟的影響，醫保支付政策嚴重影響醫療服務行。
影響二：目前醫療收費價格定價體系，醫院級別越高醫院收費價格越高，看病費用越高，醫保付費越多。
影響三：目前的醫保付費基於對醫院總量管理與均次費用控制，也是參照分級醫院管理辦法，醫院級別越高均次費用越高，醫保支付總量越多。促使大醫院接診小病平衡均次費用，與下級醫院爭搶患者。醫院級別越低支付的費用越少。導致級別低的醫院不敢接診大病、重病，否則會因為超支不給錢或罰款，本來在基層醫院一萬元可以看的病，只有轉診上級醫院花幾萬元，醫保也多支付，患者負擔也增加。
影響四：醫保患者自由就醫，或雖有定點醫院，但是由於醫院級別之間患者自費負擔率差異不大，推動患者大醫院就醫。特別是居民醫保門診報銷很少，只有住院才能享受到醫保的利好，推動了住院率提高。
影響五： 目前的醫保支付制度不利於分級診療制度的建立和推行，沒有建立有效的與分級轉診制度作為醫保支付先決條件，特別是醫保基金對外傳患者到大醫院就醫調控和監控力不足，反而推動了大醫院的虹吸效益佔用了大量的醫保基金，結果是透過反過來壓縮控制基層醫院醫保基金支付份額。
3、DRG如何助推分級診療
作為三醫聯動中關鍵的醫保支付制度改革，在全民醫保的條件下，牽一髮而動全身，特別是對醫院的分級診療制度的建立影響和衝擊巨大，DRG如何才能助推分級診療制度建立，是醫保支付制度改革的的標誌之一。
（1）大資料法則籌集與小資料預算管理
醫保基金的籌集採取大資料原則，建立互助制度，提高抵禦風險的能力；但是在醫保資金使用上，應該向基層傾斜，激勵圍繞以健康為中心，整合公共衛生服務經費，合併成立健保基金化大為小，，按照社群、單位實行預算定額管理，醫保支付採取少得病為支付導向。
（2）醫保支付加大支付階梯調控
醫保支付應加大階梯支付調控，級別越高的醫院醫保支付比例越少，醫院級別越低的報銷比例越高，引導患者看病在基層，同時透過醫保支付向基層傾斜，吸引大醫院的醫生到基層醫院。
（3）重新思考分級診療制度以功能為導向
重新思考分級診療制度，放開基層醫院的診療範圍，以診療服務能力為標準定醫院功能，不是人為的劃分醫院等等級，提升基層醫院達標上等，防止等級上升了，收費價格提高了，老百姓看病費用也提高，醫保支付也需要提高。
（4）DRG醫保支付如何助力分級診療
DRG來了，DRG主要是基於價值療付費，對醫療服務能力提出了較高的挑戰，基於目前分級診療體系現狀，醫院級別越低DRG指標越差，結果會導致醫療支付率越少，業務萎縮更快。所以，DRG醫保支付，需要更加關注分級診療制度，需要符合國情的、體現強基層的支付體系構建，提出幾點建議：
第一，關注DRG支付控費設計不合理，基層醫院都會爭相達標升級，會增加對醫保基金安全更大的衝擊。為此，DRG醫保支付政策，要跳開醫院分級管理的“束縛”，不能過分參考醫院級別制定醫療服務價格，應該借鑑“同項目同價”支付思路。
第二，關注DRG支付大醫院的虹吸，醫院級別越高，相對醫療服務能力越高，DRG支付中會獲得更加明顯的優勢,更加增加醫保支付的壓力。所以，建議DRG醫保支付制度設計，需要結合醫院功能定位，需要按照病種精準設計，不屬符合大醫院功能定位的病種支付價格要大幅降低，實行“同病同價”，防止誤入DRG支付經濟陷阱。
第三，DRG向醫聯（共）體傾斜支援，DRG醫保支付，控費合理才有道理，面對分級診療“競合”關係，各級醫院都在為生存而爭搶病人，看病難只是反映在大醫院，中小醫院都在為病人少而犯難，看病貴也反映在大醫院，小病都到大醫院去自然看病貴，中小醫院沒人才、病人少，醫保政策支援力度不夠，導致患者就醫更加湧現大醫院。破解這個難點的出路，醫聯（共）體是理想的路徑之一，如何事項這個路徑，DRG醫保支付引導也是關鍵，我輔導的一家醫共體績效管理，出現的情況是，基層看病能力提升了，醫保政策不支援，不給醫保定額，看病沒有錢，院長困惑怎麼辦？說一千道一萬，衛生經濟規律使然，需要均衡考核醫改中經濟關係的處理。因此建議，DRG醫保支付，需要更加關注強基層支援，不能完全按照DRG相關指標作為唯一付費依據，否則基層醫院醫療服務能力提升不容易，沒有基層醫療服務能力提升，患者都到大醫院，對醫保支付帶來更大的衝擊。所以，按照醫聯（共）總額付費，只要從醫聯體內部轉出的患者醫保從總額中扣除，讓各級醫院內部人競爭性控制，才最有道理，因為最懂醫療的人才最有發言權，單靠醫保一家子很難面對所有醫院的“博弈”。
總之，醫改世界性難題，DRG作為控費是必然的趨勢，DRG如何助理分級診療，推動醫聯（共）體的發展，需要更加靈活的“智慧”，更需要“三醫”聯動相向而行。