這種患者臨床比較多見！

先明確幾個問題：1、這些診斷都肯定嗎？2、我只能在你描述的基礎上給出一點建議。3、真實情況應該給我詳細和複雜。

答：腔梗可以忽略不計；

不穩定性心絞痛，如果診斷明確，且在藥物治療下仍有心絞痛發作，建議行介入診治，做一個造影先看看無妨！

下肢靜脈血栓，根據情況是需要取栓還是口服抗凝藥，得根據實際情況。

年齡相對來說不是大問題，只要沒有別的肝腎功，心功能，貧血等全身疾病；可以進一步積極治療。

82歲老人患有高血壓，不穩定性心絞痛，腔梗，左下肢靜脈血栓。全身血管都不好，這種情況下，治療心絞痛，是放支架，還是藥物保守治療更安全？

這樣的情況非常多見，因為隨著老齡化的加劇，以及人口壽命的不斷提高，還有就是醫療水平的發展，最後就是居民收入和醫保新農合報銷的背後支撐，老年人需要考慮是否放支架還是保守治療的例子已經非常普遍。

那麼，對於高齡老人，是不是就不能放支架了呢？

答案當然是否定的，對於高齡病人，也有積極冠狀動脈血運重建的例子，比如筆者就做過90多歲的老年心肌梗死。92歲的一個鄰居，急性心肌梗死來醫院找我就診，對於平素身體還可以的老鄰居，我積極建議首選急診支架植入治療，事實證明，我的選擇也是正確的，因為剛剛發生心梗2小時，術後效果非常的好。

那是不是年齡小的就一定需要積極治療呢？

也不是這樣，筆者還遇到過39歲的一個小夥子，冠狀動脈三支病變，右冠狀動脈閉塞，迴旋支閉塞，但前降支還可以，行內科介入治療失敗，最後在我的建議下，先行了內科保守治療，現在情況也可以。

所以，年齡不是決定患者能不能放支架還是保守治療的唯一因素。還有其他因素會決定我們是積極治療還是保守治療。

1.病變情況

病變的程度，病變的位置，病變的長度，是否為分叉病變，是否為鈣化病變，是否為閉塞病變等等，手術難易程度相對來講決定了患者是否行介入支架治療的很大比重，如果病變比較簡單，手術操作相對比較簡單，那麼我們行支架植入治療的可能性就大大增加。

2.手術難易程度

手術難易程度是和病變情況相輔相成的，病變越複雜，那麼手術越困難，相對來講，可能需要積極地機率就大打折扣。

3.患者一般情況

需要綜合考慮患者的一般情況，比如腦梗塞是不是長期臥床，下肢靜脈血栓是不是比較難以控制，高血壓控制的好不好，有沒有其他合併症等等。如果患者的預期壽命已經很短，或者說即使我積極治療了冠心病，我的其他疾病仍然比較複雜，可能我們選擇保守的機率就相對較高。所以，患者的一般情況相對來講非常重要。

4.患者及家屬的意願

如果患者家屬比較積極，醫生又有相對的把握，可能促成放支架的機率就高，相反，如果患者和家屬相對很保守，那麼保守的機率就相對比較低。

5.其他因素

比如醫生的治療態度，醫生和患者還有家屬的溝通情況等等，都會對選擇保守還是支架有著很大的影響。

所以，選擇保守還是支架並不是簡單的一句話，如果患者是急性發病，急性心肌梗死，可能醫生早已經建議患者行急診支架治療，就是患者相對比較穩定，還有選擇的餘地，所以才有了思考是不是要保守還是要支架。

有時候，做出選擇還是需要勇氣的！希望筆者的這一席話可以幫得到你們！

我想，這裡主要是看不穩定性心絞痛是哪種情況，嚴重到什麼程度。

如果是初發的勞力性心絞痛，要看心絞痛發作嚴重的程度、持續的時間、對藥物治療的反應、心腎功能狀況及全身狀況而定。

如果雖屬於不穩定性心絞痛，但如果發作時症狀輕微、持續時間短，心電圖心肌缺血表現不明顯或不嚴重，給予抗血小板、他汀類、硝酸酯類等藥物後心絞痛（心肌缺血）被控制不再發作，那可以繼續藥物治療。

如果是原有勞力性心絞痛現在加重（惡化勞力性），發作頻繁，程度重（輕微活動就可誘發），發作持續時間長、不容易緩解，或在靜息狀態或臥位時出現，甚至發作時出現血壓下降、心功能不全表現，心電圖有明顯的缺血改變，已經經過充分的藥物治療，那就要考慮做冠脈造影、必要時放支架了。

冠脈放支架也有個時機問題，在不穩定性心絞痛發作、有可能發生心肌梗死之前冠脈介入治療最獲益。如果一旦發生了心肌梗死，即使放支架，壞死的心肌也不能重生，這部分心肌就損失了，心功能也就隨之損失了，而且急診手術的風險也高。在心肌梗死發生前及時開通狹窄、阻塞的冠脈，可以避免心肌梗死發生，有效地保護心功能，保證長久的生活質量。這個時候，要抓緊時機，所謂“該出手時就出手”。

藥物保守治療，在一定程度上可以控制疾病進展，但不能改善已經嚴重狹窄、阻塞的冠狀動脈。而冠脈支架植入，是採用機械的方法，開通狹窄的血管。就像水管子被水垢、渣滓堵死了，要用器械去捅開一樣。當然，藥物治療是基礎，無論是否放支架，都要規範的藥物治療。

要說哪種安全，只有相對，沒有絕對。急性冠脈綜合徵（不穩定性心絞痛、急性心肌梗死）時，冠脈介入雖然有風險，但相對於挽救生命來說要安全得多；而如果冠心病藥物治療穩定，造影放支架的手術風險就轉為主要矛盾。

高齡和下肢靜脈血栓增加了病人的風險，但不是做冠脈造影和放支架的禁忌。

但是，老年病人、長期的高血壓病史，多處血管病變，會存在腎功能減退甚至腎功能不全。由於冠脈造影的碘造影劑是透過腎臟排洩的，存在對腎臟的損害，還有可能發生造影劑（對比劑）腎病，甚至發生急性腎衰，所以，冠脈造影前要對腎功能作出評估，腎功能太差的不適合做。

再有就是冠脈造影、支架置入雖屬於微創手術，但是要穿刺動脈、導管要放到冠狀動脈口，注射造影劑（有人造影劑過敏，過敏試驗做不出來的），還可能在冠脈裡放支架，整個過程都有損傷、發生意外的風險，雖然是很小的機率（千分之一以下吧），但無法預料和完全避免。患者和家屬也要有一定的心理準備和接受程度。

還有，冠脈造影放支架，有那麼幾種可能，一種是狹窄病變少，放1、2個支架就開通了，這樣最好；再就是多支多處病變，只能揀最主要的部位處理，解決部分問題；還有，同是多支多處病變，血管條件不好，無法放支架，這樣的後果有兩條：可以搭橋，或無法搭橋；其他還有，冠脈沒發現明顯狹窄，有可能是微血管病變；或者還有冠脈的畸形、冠脈的瘤樣擴張等等。這些，在造影前都要有心理準備。

總之，是否冠脈造影放支架、選擇什麼時機，需要和專科醫生很好地溝通，尊重醫生的意見，因為畢竟醫生掌握專業知識多，臨床經驗豐富。

不管是置入支架還是藥物保守治療，均存在風險，需要具體評估風險-獲益，一般臨床上80歲以上患者不積極推薦支架置入。

根據《中國經皮冠狀動脈介入治療指南（2012版）》，經皮冠狀動脈介入術（PCI）是冠心病治療的重要手段，開始僅限於球囊成形術，也就是經皮冠狀動脈腔內成形術(PTCA)，隨著發展，現在的PCI還包括了其他解除冠狀動脈狹窄的新技術，例如斑塊消蝕技術(斑塊旋切術、旋磨術、鐳射血管成形術)及冠狀動脈內支架置入術等。

但冠狀動脈內支架置入術是一項侵入性治療技術，具有潛在風險，最初應用於慢性穩定型心絞痛冠心病患者，逐漸擴充套件到急性冠狀動脈綜合徵(ACS)患者。循證醫學的證據表明：在適合行PCI的病變條件下，對病情急、重的患者多可增加生存和減少心血管事件。根據《中國經皮冠狀動脈介入治療指南（2016版）》，在進行支架置入前，需進行風險-獲益評估，指導醫師對患者進行風險分層，從而選擇合適的血運重建措施。

評估患者的風險分層，除了年齡這個因素外，還包括性別、肝腎功能、外周動脈疾病、嚴重活動障礙、術前狀態、心功能分級、心絞痛分層等等評估，以及血管堵塞情況來確定是否要放支架還是藥物治療。如果患者排除肝功能、腎功能、糖尿病、腦梗等危險因素，則即使82歲高齡仍可以做冠脈造影來明確血管堵塞情況，術中再根據實際血管情況來確定是否放支架。