這個問題是每一個裝支架的人都會遇到的，究竟是先停阿司匹林，還是先停氯吡格雷？那麼我們首先要搞清楚，為什麼每個支架植入後一年內都要聯合起來，進行雙抗血小板啟用作用？

那麼我們應用抗血小板的藥究竟有什麼作用，我們知道發生心梗、腦梗，主要就是因為冠狀動脈和腦動脈的粥樣板塊破裂後血液中的血小板遇到粗糙的破裂面即可以被啟用。這是血小板的特點，就像我們面板不小心劃破了，壓迫一下後同樣能止血，但在破口可以發現一條紅的“線”那就是血小板遇到破口後被啟用，並和纖維蛋白聯接，成為血栓起到止血止血作用。

同樣斑塊破裂暴露出對血小板來說的“粗糙面”，流經的血小板同樣可以透過血栓素A2和ADP被啟用，並暴露出纖維蛋白受體，纖維蛋白和啟用後的血小板可以連線成血栓，如果血栓快速並完全堵塞血管，那就可以發生不同倍位的梗塞。

支架對於血小板來說，既是異物又有個粗糙面，所以血小板很容易在支架內被啟用發生新的支架內血栓。為了減少這種支架植入後的血栓在形成，不少究竟者發現兩種抗血小板的藥物聯合治療比單用一種抗血小板的藥物能更有效地防止支架內血栓再形成。

一年後，自駕內血管內膜可能逐漸形成，此時僅用一種抗血小板的藥物，可能對抗血栓形成已經夠了。至今為止還沒有搞清楚必須使用一種藥物或只通過二種途徑來抑制血小板的啟用，是否比用只用一種途徑抗血小板啟用的效果要更好些。因為這些機制至今認沒有完全搞清楚，如果發現還有第三種、第四種可以啟用血小板的途徑，哪你會用三種或者四種藥物聯合使用抗血小板嗎？肯定一點抗血小板的用藥物劑量越大、品種越多、出血的風險更大。

其次至今仍未搞清楚是否應用不同途徑的抑制血小板啟用的藥物用的品種越多抗血小板啟用的作用越強。因為雙抗是根據“科題研究的資料”統計得出的結論，根本沒有闡述機制。雙抗的出血風險肯定大於單抗，於是有人提出了一年後可以只用一個抗血小板的藥物長期治療。

至於先停阿斯匹林還是先停氯吡格雷因為至今沒有足夠的資料提示這兩種藥哪一種抗血小板的作用更強。我個人意見阿司匹林消化道的副作用、出血傾向和過敏反應等可能比例比格雷更多些。況且最近公佈的藥物統一招標氯吡格雷的價格明顯下降，甚至比拜阿司匹林更便宜，當然道理講清楚了，選擇的自由在於你自己。

2020.1.18

眾所周知，阿司匹林是臨床上常用的解熱鎮痛藥，應用至今已有100多年的歷史，小劑量（75-100mg）阿司匹林具有抗血小板作用，其作用機制主要是透過不可逆地抑制環氧合酶的生物活性，干擾前列腺素合成，抑制血栓素A2的生成，從而達到抗血小板聚集的目的，是目前臨床上使用最廣泛的抗血小板藥物，主要用於預防心肌梗死、腦卒中等動脈粥樣硬化血栓事件。

氯吡格雷也屬於抗血小板藥，主要透過干擾二磷酸腺苷介導的血小板活化，發揮抗血小板作用，在臨床上主要用於預防心肌梗死後血栓形成、近期腦血管意外後血栓形成、經皮冠狀動脈介入治療血栓形成、外周動脈閉塞性疾病血栓形成等動脈粥樣硬化血栓事件，氯吡格雷雖然沒有阿司匹林那樣輝煌的歷史，但也是目前臨床上抗血小板藥物的主力軍。

冠心病介入治療（心臟支架）術後需要同時服用阿司匹林和氯吡格雷至少1年，這是因為在心臟支架術後，血管內壁非常粗糙，術後1年的時間內是支架內形成血栓的高危期，1年後血管與支架就可溶為一體，血管內皮可將支架覆蓋，血管內壁又恢復光滑、血流恢復通暢，這時血栓形成的風險就會大大降低，這時大多數情況下停用氯吡格雷，繼續服用阿司匹林。

為什麼選擇停用氯吡格雷，繼續服用阿司匹林呢？主要考慮兩方面原因：

1.阿司匹林的循證證據更加充分，小劑量的阿司匹林用於心血管疾病預防領域已有將近50年的歷史，積累了大量的臨床循證資料，在這方面，阿司匹林與氯吡格雷相比具有明顯的優勢，當然，對於有阿司匹林禁忌症的患者，如急性胃腸道潰瘍、出血體質、阿司匹林哮喘等，可以使用氯吡格雷替代。

2.阿司匹林價格更加便宜，雖然在“4+7”帶量採購政策的支援下，無論原研品種氯吡格雷還是仿製品種氯吡格雷價格都大幅下降，但是與阿司匹林相比，氯吡格雷仍不具優勢，對於需要長期服用甚至終身服藥的患者，還是阿司匹林更加划算。

參考文獻：

內科學（第8版）

阿司匹林腸溶片說明書

氯吡格雷片說明書

雙抗凝用藥，一般是在心臟動脈狹窄經放支架，或近期有心梗、缺血性的腦梗後服用。心臟支架後兩藥應同用12個月，滿一年後可停用氯吡格雷，阿司匹林如果沒發生明顯副作用應長期服用。在服用期間應對胃、肝、腎的監察。

阿司匹林聯合氯吡格雷是心血管領域非常常見也非常經典的一種雙聯抗血小板治療方案。

心血管疾病為什麼要進行抗血小板治療呢？

因為，我們需要透過抗血小板治療來降低急性血管內血栓形成的風險，而這種急性的血管內血栓形成往往有可能導致心肌的供血突然中斷而發生壞死甚至導致機體死亡。所以，抗血小板治療其核心目的就是降低嚴重心血管事件的發生機率，降低死亡率。

為什麼需要兩種抗血小板藥物一起聯用呢？

往往在臨床上，醫生囑咐患者需要兩種抗血小板藥物聯合治療時，代表患者體內的血小板凝集風險較高，單一的一種抗血小板藥物的效果不足以充分降低這種風險，而加大單一藥物的劑量又可能增加其不良反應的風險，因此，採用常規劑量兩種藥物聯用。在臨床上，最常見的需要兩種藥物聯用的情況就是冠心病冠脈支架植入以後，因為支架本身屬於金屬的異物，儘管其表面有藥物塗層，但機體仍然可以識別它為外來物質，這種情況下，在支架部位血小板聚集的可能性就大大增加了，雙聯抗血小板治療可以有效降低支架內的血栓形成。而一般支架植入後一年，支架很好地和血管壁融合在一起，其表面被血管內皮組織覆蓋，其形成血栓的風險逐漸下降，因而，可以逐步停用一種抗血小板藥物。

為什麼一般都是停用氯吡格雷而不是阿司匹林？

因為，我們前面提到了，之所以要抗血小板，其目的是降低心血管事件的發生風險和患者的死亡風險，而阿司匹林在這兩方面所積累的臨床資料顯著多於氯吡格雷。阿司匹林是心血管疾病二級預防的核心藥物之一，而氯吡格雷在這方面的證據偏弱。

所以，一般而言，雙聯抗血小板治療一年以後，常規是停用氯吡格雷，而保持阿司匹林繼續服用，對於已經患有心血管疾病的患者而言，阿司匹林幾乎是二級預防的終生用藥。