說起袢利尿劑大家可能不知道，但說起速尿（呋塞米）或許都聽說過吧，這類藥物在心血管科以及其他內科都很常用，它們因為主要作用於腎臟髓袢升支粗段而得名，這一類藥物還包括托拉塞米，布美他尼等。

此類藥物的藥理學特點：利尿作用強，藥效明確，不僅能促進水和鈉的排出，也能使尿中鉀、氯、鎂、鈣等離子排出增多。所以長期服用袢利尿劑的患者會出現低血鉀等不良反應。然而血鉀低會誘發各種心律失常的發生，對於心衰患者是很危險的。所以我們要想辦法防止低血鉀的發生，心內科醫生對於袢利尿劑的使用基本上都是爐火純青，有著一套完整的對應措施。

防止袢利尿劑低血鉀的3個方法：

（1）服藥過程中監測尿量、血鉀以及患者情況

在服用利尿劑的過程中，您需要注意觀察有沒有四肢無力、厭食、噁心、嘔吐及腹脹等症狀，如果出現了要及時就醫，根據醫生的安排定期監測血鉀和心電圖等。心內科醫生通常還需要透過檢查排出其他疾病導致的低鉀血癥。

（2）加用醛固酮受體阻斷劑、ACEI或者ARB等保鉀藥

心衰的患者除了需要服用袢利尿劑之外，還需要根據情況服用像醛固酮受體拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或者血管緊張素受體阻斷劑（ARB）等保鉀藥物，例如螺內酯、普利類降壓藥物或沙坦類降壓藥物。這些藥物需要醫生根據病情和腎功能來選擇。

（3）補鉀

醫生會根據血鉀的情況考慮是否給予氯化鉀進行口服或者靜脈補鉀。補鉀，特別是靜脈補鉀需要在醫生的醫囑下補充，不能自己擅自補充。

結語

心衰的治療是需要綜合其他藥物一起治療的。治療過程中出現的任何不適的症狀和不良反應，需要患者、家屬和醫生的仔細觀察，通力合作才能解決。患者應該聽從專業醫生的指示，適當的藥物治療配合合理的監測才是預防低血鉀最要有效的辦法。

心衰的治療措施主要是強心、利尿、擴血管，同時積極消除或控制誘因，輔助神經內分泌抑制劑。利尿劑是治療或控制心衰不可或缺的藥物！

低鉀、低納血癥 、電解質紊亂是包括袢利尿劑在內的大部分利尿劑的副作用，尤其是長期或大量用藥時發生率較高！因此，在服用袢利尿劑時應定期檢測電解質及肝腎功能，以免發生低血鉀引起嚴重心律失常危及生命。同時也建議採取以下措施預防低血鉀發生:

1、服用袢利尿劑的同時適量補鉀或與保鉀利尿劑聯合使用，具體劑量遵醫囑！

2、日常生活中多食用含鉀豐富的食物，如大豆、玉米、香蕉、芹菜、菠菜、山藥、馬鈴薯、海帶、紫菜等！

個人見解，供參考！具體用藥劑量請遵循專業醫生的醫囑用藥！

這個問題剛好在我的專科範圍內，說到醫院裡用利尿劑用的最多的，我一定是其中一個，對此也有一些心得。

隨著目前生活水平的提高，心血管疾病的發病率也在迅速上升，據統計中國目前每五個人當中就有一個是心血管病患者。心力衰竭是各種心血管疾病發展到一定程度後的所出現的一個時期。 心力衰竭很多都會表現為胸悶氣喘，呼吸不暢，端坐呼吸，尤其以活動後明顯，活動耐量明顯減低。

對於心力衰竭的治療需要用到利尿劑，尤其是袢利尿劑，這就帶來了一個問題，我們所常用的利尿劑，比如說呋塞米和雙氫克尿噻等等都是排鉀的藥物，容易導致低鉀血癥，但對於利尿劑的應用，心內科醫生可以說是爐火純青，有著一套完整的對應措施。 心力衰竭患者除了利尿劑以外，還需要用到醛固酮受體拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑或者血管緊張素受體拮抗劑，也就是普利類或者沙坦類的藥物，這幾種藥物有保鉀的作用，當然，這個需要根據病情和腎功能等情況來選擇。如果效果就不佳，或者仍然有低鉀血癥，那麼可以選用氯化鉀緩釋片等補鉀的藥物進行口服。當然，心內科醫生通常還會做一些檢查以排除導致低鉀血癥的其他疾病，包括內分泌系統的疾病。

通常經過醫生調整後，大多數的病人都能夠保證血鉀在正常範圍，當然還有一點不可忽視的就是，患者必須要定期進行血液檢查，根據腎功能電解質的情況調整藥物，並不能照方抓藥，一勞永逸。

利尿是心衰治療的重要方法之一，有排出體內瀦留的水和鈉離子，降低心臟負荷和減輕肺淤血作用。

利尿劑有排鉀利尿劑和保鉀利尿劑兩類。前者以呋塞米和雙氫克尿噻為代表，副作用是出現低鉀血癥。後者以螺內酯為代表，副作用是出現高鉀血癥。

嚴重低血鉀易引起洋地黃類強心藥物中毒，並可引起心律失常。嚴重高鉀血癥則可引起心電傳導阻滯，心跳驟停。

所以，心衰治療期間須注意預防血鉀出現異常。最好的預防方式是交替地服用排鉀利尿劑和保鉀利尿劑。其次是定期複查血電解質，及早發現電解質紊亂。三是服用排鉀利尿藥期間，可以食用富含鉀離子的食物。各種幹蘑菇、茶葉、豆類、紫菜、海鮮、茨菇、榛子鉀離子含量高達0.6–2%。香蕉的鉀離子在水果中相對比較高，也可多食。

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一、無論是急性心衰還是慢性心衰，應用“袢利尿劑”是改善症狀的有效治療途徑之一，在隨著尿液排出減輕心臟負擔的同時，人體很重要的電解質“鉀”也會隨之排出，會導致“低鉀血癥”。

二、“鉀”的特點是在不攝入“鉀”的情況下也會隨體液排出，故在利尿的情況下“鉀”更易流失，臨床常用的“袢利尿劑”有呋塞米、托拉塞米、布美他尼等。在臨床心衰患者利尿同時需要以下配合治療及注意事項，以防治低血鉀的發生。

①配合應用醛固酮拮抗劑“螺內酯”，有保鉀利尿作用，可以減少“鉀”的排出。

②配合應用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI類藥物，如貝那普利、福辛普利等）或血管緊張素受體阻滯劑（ARB類藥物，如纈沙坦、氯沙坦等），此兩種藥物可以改善心衰導致的心肌重構，同時具有保鉀作用。

袢利尿劑是具有明顯改善心衰患者水腫和呼吸困難症狀的藥物之一。

長期使用袢利尿劑（包括呋塞米、托拉塞米、依他尼酸、布美他尼等）的確需要警惕其帶來的電解質紊亂問題，特別是低血鉀的發生。

如何預防長期使用袢利尿劑帶來的低血鉀問題，談談我的個人經驗！

第一、配合保鉀利尿劑

例如醛固酮受體拮抗劑螺內酯，螺內酯具有利尿同時留住血鉀，升高血鉀的作用，可以配合排鉀利尿劑聯合使用，特別是嚴重心衰有使用螺內酯指標的患者。

第二、攝入高鉀食物

利尿藥物使血鉀丟失，可以透過增加食物中鉀的入量來預防低血鉀發生。例如：

素食：甘薯、菠菜、黃豆芽、蕎麥麵、豆腐皮、小米、玉米、黃豆、青豆、豇豆、青筍、莧菜等。

水果：柑橘、杏子、香蕉、紅棗、葡萄。特別是香蕉，含鉀量高！

肉食：家禽、魚、瘦肉中含鉀量也較高。

第三、必要時藥物補鉀

對於需要大量利尿和血鉀偏低的患者，可以透過藥物補鉀預防和治療低血鉀，常用藥物包括補達秀、枸櫞酸鉀顆粒、注射用氯化鉀等。

需注意，不能盲目的吃藥和飲食預防低血鉀，患者應該聽從醫生的指示，定期複查血鉀情況，特別是剛開始使用利尿劑的患者、利尿劑使用量較大的患者、尿量較多的患者、血鉀不穩定的患者、腎功能不全患者，監測血鉀應該更頻繁一些！適當的飲食和藥物配合合理的監測才是預防低血鉀發生最有效的辦法！

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慢性心衰在老年患者中非常常見，多見於冠心病、高心病、風心病、擴心病、肺心病等。常表現為心累，氣喘（心源性哮喘和肺源性哮喘鑑別），雙下肢浮腫，咳嗽，呼吸困難等。

2，慢性心衰常用的藥物每天需要長期服用的藥物

（1），β受體阻滯劑

如美託洛爾或緩釋片等，對控制房顫心室率，改善心衰患者預後、延長生命是非常好的。但是，心功能Ⅲ不能用，因有抑制心肌收縮力（負性肌力）的作用。若無禁忌症，在醫生指導下2~4周加量藥物，控制心率在60次/分左右才能達到最大效果。

（2），“沙坦類”或“普利類”藥物

如依那普利、厄貝沙坦等。無論有無高血壓，若無禁忌症，心衰患者均可以服用。有改善心室重構（使肥大的心室縮小），血管壁彈性，改善迴圈，促進心衰症狀的緩解作用。

間斷服用的藥物（3），利尿劑，強心藥

這是慢性心衰最基礎的藥用，和前面兩類藥稱為慢性心衰藥物的黃金搭檔！此兩類藥雖不能改善患者的預後和壽命，但對減輕患者不適症狀，減少住院次數，改善生活質時是有非常大的幫助的。強心藥一般住院是靜脈用的西地蘭（去乙醯毛花苷），口服的地高辛等，強心藥和利尿藥經常更緊密的搭配在一起。

二，利尿劑在慢性心衰治療中注意什麼？

1，利尿劑一般是指氫氯噻嗪（噻嗪類利尿劑），呋塞米及托拉塞米（袢利尿劑），螺內酯（保鉀利尿劑，也叫安體舒通）。

2，利尿劑是心力衰竭治療中改善症狀的基石

其是心衰治療中唯一能夠控制液體瀦留的藥物，便不能作為單一治療，所以才講了上面那麼藥物。原則上在慢性心力衰急性發作和明顯體液瀦留時應用。利尿劑適量應用至關重要，劑量不足則體液瀦留，心力衰竭反覆發作，長時間不能出院，或出院後反覆返回住院。也將減低β受體阻滯劑及“沙坦類”或“普利類”等藥物的療效並增加副作用。劑量過大則容血量不足，增加其他藥物副作用，引起低血壓，腎功能不全，低鉀、低鈉（低鹽）血癥。

3，利尿劑長期使用，最常見的副作用是電解質紊亂

特別是低血鉀或高血鉀均可導致嚴重後果，應注意監測。對低鈉血癥區別原因進行治療。

4，長期用利尿劑如何防止低血鉀？

（1），對慢性心衰經常出現心累的患者，若是慢性心衰急性發作，表現為端坐呼吸，雙下肢浮腫，或胸腹腔積液等，這時住院用上述藥物的同時，最開始就用靜脈利尿劑（呋塞米針），一般一次1支（20mg），觀察尿量，同時做心電圖看看是否有高鉀低鉀情況，或急查電解質參考。若是利尿劑用後，患者病情明顯緩解，一天只一次。若病情嚴重，尿量及症狀不明顯改善，可以在適當的時候與強心藥一起用一天的第二次。注意，胸腹水，雙下肢水腫、一般情況（精神、睡眠、食慾）改善後及時改善為口服利尿劑及強心藥。

（3），整個病程，仔細觀察尿量對比觀察（能用量杯量最好），諮詢患者食慾、腹脹、乏力、精神、睡眠（低鉀低鈉表現）是否出現新的不適（醫生可查體觀察腹部胃脹氣情況），若有，注意檢查血鉀（一般明顯的不適或明顯的電解質紊亂，每天檢查血電解質），有好轉的可以幾天複查一次電解質。

（4），患者對藥物的敏感性因人而導，有的對呋塞米（速尿）太敏感，用了一次後尿量特別多，這時小心低鉀血癥，可以改為氫氯噻嗪口服。而慢性心衰晚期，患者對利尿劑產生一定的抵抗，氫氯噻嗪利尿效果差（最大劑量每天100mg其療效再不會增加），這時不管是靜脈用針，還是口服，均選用袢利尿劑為好，因隨著其劑量的增加，利尿效果增加。

（5），最重要的是要交待患者回家如何觀察服用利尿劑等，否則可能治療前功盡棄。

除了以上慢性心衰的藥物外，利尿劑和強心藥口服常常一起用。患者需要家屬幫助一起完成醫生的交待服藥，並觀察病情，防低鉀等副作用。一個簡單的方法在醫院和家裡時均可以用，但是用的人極少，稱心衰患者的體重，若3天左右患者體重增加2公斤左右，說明有隱匿性水腫，利尿劑得加強。

患者心衰糾正了70%左右，能吃飯，睡覺，精神尚可，利尿劑和強心劑可以每隔一天按上面的劑量服一次（一般是呋噻米或氫氯噻嗪一片，西地蘭一片或半片，螺內酯一片），若病情平穩3天左右（如飲食、睡眠、精神、尿量、基本活動等正常），就可以隔2天服一次上面的藥，若病情仍平穩，就要隔3天，以此類推，最後患者可以隔5天服一次上面的藥，並固定。若在觀察中發現尿量少，心累、呼吸困難、雙下肢浮腫等出現，提前服用上面藥一次，好轉，服2至3天（次），慢慢間隔天數。這樣一般很少引起低鉀血癥。

而心衰晚期，必需每天服用上面的利尿強心藥，有時服2次（或改為靜脈用利尿劑和強心藥）。同時找心衰竭頑固的原因並盡力糾正。

（6），若是家屬不耐心照顧患者，或吃藥不正規，發現患者精神不佳，乏力、腹脹，食慾差，建議立即複診，急查電解質。必要時及時補充服用氯化鉀至血鉀達4.5mmol/L(心血管患者血壓在此值左右最佳）左右。平時可以適量吃一些含鉀高的水果蔬菜等。

（7），患者用藥的過程中，一定觀察患者對袢利尿劑的敏感性，若小劑量尿多，則副作用大，換服氫氯噻嗪，若氫氯噻嗪服用尿量少，症狀不改善，就改用袢利尿劑（呋塞米）。也可間斷複查心電圖瞭解血鉀的情況。

總之，慢性心衰的患者需要綜合治療（患者還有服用其他藥物），靠醫生和家屬仔細觀察，注意一般情況的變化（大小便，精神，體力，睡眠，食慾等），不適隨診。只有仔細，細心的觀察，才能瞭解每個患者對藥物的療效及副作用同劑量的關係，增強藥物的效果，減少副作用發生，才能減少住院次數，提高患者生活質量，延長壽命。

一、利尿劑有那幾種？

利尿劑也分為許多種，而且因為利尿劑的作用部位不一樣，使得利尿劑的作用原理也就不盡相同，但利尿劑的最終結果是基本一致的，都可以脫水，減少水鈉瀦留，從而使得血壓下降，心臟負荷減輕。大部分的利尿劑都有排鉀的作用，但也不是全部，所以，使用利尿劑可能引起低鉀血癥，需要嚴格注意。

利尿劑有哪幾種呢？

1.噻嗪類利尿劑:代表藥物主要是氫氯噻嗪，噻嗪類利尿劑主要作用於腎臟的遠曲小管，抑制鈉的重吸收，從而排鈉排水。

2.袢利尿劑：主要藥物是呋塞米，髓袢利尿劑在髓袢抑制鈉的重吸收，從而達到利尿作用。

3.保鉀利尿劑:剛才我們說了大多數的利尿劑都有排鉀的作用，但還有一種利尿劑是保鉀的，他就是常用的醛固酮受體拮抗劑——螺內酯類利尿劑。

4.滲透利尿劑:主要代表藥物是甘露醇，其作用機理主要是高滲透壓的晶體使得機體脫水，從而達到利尿作用。

二、如何防止低鉀血癥的發生？

1.小劑量應用：

有人認為小劑量的噻嗪類利尿劑如氫氯噻嗪12.5mg、或吲噠帕胺2.5mg不會引起低鉀血癥，不管其到底有無可能引起低鉀血癥，但至少有一點是可以肯定的，那就是，使用劑量越小，其發生低鉀血癥的機率應該是越小。所以，在使用的過程中，如果病情允許，減少利尿劑的用量，可適當減少低鉀血癥的可能。

2.適量補鉀：

如果有必要，鉀離子是可以透過口服來補充的，口服補鉀藥物的種類也有很多，片劑、口服液等等非常之多。鉀離子一般適宜每天補充1—3克，可以有效預防低鉀血癥的發生。

3.食物補充：

如果沒有低鉀的發生，我們大可不必口服補鉀，透過多吃富含鉀的食物及水果，也可以適度的減少低鉀血癥的發生。常見的如橙子、香蕉、橘子、芹菜等等。

4.聯用保鉀利尿劑：

其實慢性心衰的治療中，保鉀利尿劑醛固酮受體拮抗劑螺內酯已經明確的證實有改善心衰預後的作用，所以，聯合螺內酯共同利尿，不但可以減少低鉀血癥的發生，還可以改善心衰預後，達到很好的治療效果。

5.聯合其他保鉀藥物：

血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)有明確的保鉀作用，有觀點認為，小劑量的噻嗪類利尿劑與ACEI合用時一般可以不要額外補鉀，其原理也就是利尿劑的排鉀作用和ACEI的保鉀作用相互牽制，而且心衰治療的金三角中，ACEI是不可或缺的一環。

以上措施當然可以減少低鉀血癥的發生，但要想完全避免，最好的方法就是定期複查，及時根據需要調整治療方案，才能避免低鉀血癥的發生。

1.心衰不一定要長期一直口服利尿劑！

2.心衰不但要擔心低血鉀，還要防止高血鉀！

心衰五年死亡率和很多腫瘤相當，不但給患者帶來了極大的痛苦，更是給家庭帶來了不便。

心衰的痛苦，可見一斑！

目前心衰的藥物治療兩大基石:倍他樂克＋普利/沙坦。

為什麼沒有利尿劑，為什麼心衰又離不開利尿劑呢？

因為心衰最主要的症狀是憋氣，憋氣的直接原因是心臟擴大後，影響了心臟功能，引起了體內水分過多，不僅腿腫、腰腫、連肺裡面全水全是水。

而利尿劑是最直接有效的排水的藥物，所以利尿劑是心衰患者的必須用藥，但不一定長期口服，當體內沒有多餘的水，或出入基本平衡的時候，可以暫停利尿劑，只要倍他樂克＋普利/沙坦。

因為兩大基石可以提高生存率，減少住院次數。

當然心衰藥物治療除了兩大基石，還有金三角，也就是加螺內酯。

螺內酯不僅是醛固酮受體拮抗劑，而且也是保鉀利尿劑。

這就是防止低血鉀的辦法，我們一般利用利尿劑，都是配合保鉀利尿劑一起，以防低鉀。

正常飲食，在保鉀利尿劑基礎上一般不會導致低鉀。飲食不好，需要定期複查電解質。

除了防止低鉀，一定要重視高鉀，因為心衰常常合併腎功能不全，腎功能不全，為高鉀埋下了隱患，所以大家一定要重視。

補鉀原則，有尿就可以繼續補充，尿少無尿一定要引起重視。

利尿劑雖然不是基石用藥，但在緩解心衰患者症狀及痛苦方面，立下了也立下著汗馬功勞！

總之，心衰是一個綜合治療，重點是全面，即便是新藥諾新妥的上市，再一次降低了心衰的死亡率，但心衰治療仍任重而道遠！

很多心衰患者確實會使用袢利尿劑，而袢利尿劑會促進血鉀的排出，所以，預防低血鉀，確實是很重要的。

措施包括兩個方面，一方面是需要你的大夫幫你考慮的。那就是藥物方面的補鉀（補充）和保鉀（減少鉀流失）。

具體措施：

1.適量補鉀： 口服補鉀藥物的種類也有很多，片劑、口服液等等非常之多，大夫會根據您的情況，給您開具。

2.聯用保鉀利尿劑： 有些利尿藥是保鉀的，如螺內酯，也是對心衰明確有效的，所以，可以聯合螺內酯共同利尿，可以減少低鉀血癥的發生。

3.聯合其他保鉀藥物： 心衰治療中，血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)也是有用的，它有明確的保鉀作用，可以聯合使用。

另外一方面，就是您自己可以做的一些措施：

主要是多使用含鉀食物。常見的如瓜子仁、橙子、香蕉、橘子等。

對於心臟衰竭的患者來說，利尿劑的使用是必不可少的，它是心衰的治療過程唯一可以控制體內液體瀦留的手段，其中袢利尿劑是非常常用的利尿劑，也是作用效果比較強的一種利尿劑，但它可能會引起低鉀血癥，除了定期監測之外，應當提前預防，如果已經出現低鉀血癥，需要及時補鉀。

低鉀血癥會引起機體一系列的反應，比如全身骨骼機的麻痺，噁心、嘔吐等消化系統表現及其他系統的損害，嚴重的還會危及生命，所以，低鉀血癥需要引起我們的高度重視。

首先，在使用袢利尿劑時，經常配合保鉀利尿劑，這種利尿劑的利尿作用比較弱，但可以減少鉀離子的排放，所以經常同袢利尿劑共同使用以增強利尿效果並預防低血鉀的發生。其次，多吃富含鉀的食物，肉類、水果、蔬菜中含鉀量都是比較高的，應當適當多進食。另外，對於已經存在低鉀血癥的患者來說，除了飲食補鉀之外，還要適當進行藥物補鉀，常用的方式有口服和靜點兩種，以口服為首選方式，最常用的藥物是氯化鉀，但容易產生胃腸道的反應，這時可以將氯化鉀溶液溶解於果汁或者牛奶中，或者改用枸櫞酸鉀，都可以減少胃腸道的反應。

總的來說，袢利尿劑引起的低鉀血癥是臨床上需要格外注意的副作用，除了定期監測血鉀水平之外，還需要適當補鉀，以預防低鉀血癥所帶來的身體損害。

本期答主：陳泳淼，醫學碩士