為什麼會咯血

咯血是指喉及喉部以下的呼吸道及肺部任何部位的出血，經口腔咯出稱為咯血。

咯血的原因很多，主要分為呼吸系統和心血管系統。

呼吸系統:

1.支氣管疾病:支氣管擴張、支氣管肺癌、支氣管結核、慢性支氣管、支氣管結石、支氣管腺瘤、支氣管潰瘍等。

2.肺部疾病:肺結核、肺結核、肺膿腫、肺瘀血、肺栓塞、肺真菌感染、肺寄生蟲病、肺含鐵血黃素沉著症等。

心血管疾病

1.二尖瓣狹窄、肺動脈高壓、肺血管炎等。

其他:血液病、子宮內膜移位症、服用抗凝，或是抗血小板藥物等。

伴隨症狀

1.咯血伴發熱:多見於肺結核、肺炎、肺膿腫、流行性出血熱、支氣管肺癌等。

2.咯血伴胸痛:多見於肺栓塞、支氣管肺癌、肺結核、肺炎鏈球菌肺炎等。

3.咯血伴嗆咳:多見於支氣管肺癌、支原體肺炎。

4.咯血伴膿痰:多見於支氣管擴張、肺膿腫、空洞型肺結核等。

5.咯血伴面板黏膜出血:多見於血液病、風溼病、流行性出血熱、口服抗凝藥物等。

6.咯血伴杵狀指:多見於支氣管擴張、肺膿腫、支氣管肺癌等。

7.咯血伴黃疸:多見於鉤端螺旋體病、肺炎鏈球菌、肺栓塞等。

咯血(Hemoptysis)是指喉部以下呼吸道出血。一次咯血量在300ml以上或24h達500ml以上者為大咯血。急性(致死性)大咯血是指急劇從口鼻噴射出大量鮮血，出血量在2000ml以上者。

【病因】

見於肺結核、支氣管擴張、肺癌、肺炎、肺真菌病、肺寄生蟲病、二尖瓣狹窄、肺瘀血、肺梗塞、肺動脈高壓、流行性出血熱、血液病、紅斑狼瘡等疾病。大咯血時因大量出血，而致低血容量性休克;因氣管、支氣管突然吸入大量血液而發生窒息，從而嚴重威脅生命。

【診斷要點】

咯血首先與嘔血鑑別。儘可能明確病因、出血部位及危重程度。年老體弱者、慢阻肺無力咳嗽者更應警惕窒息死亡。

(一)臨床表現

(1)咯血前多有咽部發癢、咳嗽、咳痰和胸悶等前驅症狀。

(2)咯出血呈鮮紅色，常混有泡沫和痰液。

(3)嚴重時血液從口鼻噴出。

(二)實驗室和輔助檢查

(1) X線胸片：顯示肺空洞、腫塊或感染灶等有助於咯血的診斷。

(2)纖維支氣管鏡檢查：觀察是否有腫瘤，觀察氣管隆突、各肺葉開口區的結構，可深入到4～5級支氣管取病理檢查，這對出血部位及性質很有幫助。但應警惕大咯血堵塞管腔誘發窒息。

【急救與治療】

對咯血而言，迅速有效的止血治療和保持呼吸道通暢至關重要，否則可能窒息死亡。同時應積極尋找原因，治療原發病。

1.一般處理

臥床休息，取患側臥位，消除緊張情緒和恐懼心理，避免劇咳，必要時給予鎮咳藥並給予氧療，建立靜脈輸液途徑。對年老體弱、肺功能不全者不宜給予強鎮咳藥，禁用嗎啡，防止抑制咳嗽反射而引起窒息。對情緒緊張或煩躁不安者可適當選用鎮靜劑，如安定等。

2.藥物止血

(1)腦垂體後葉素：療效迅速而顯著，使肺小動脈收縮，減少肺內血流量而達到止血。用法 腦垂體後葉素5～10U溶於5%GS20～40ml中緩慢靜脈注射(10min)，然後腦垂體後葉素10～20U加入5%GS或NS 250～500ml中靜滴維持。對高血壓、冠心病、明顯前列腺肥大者及孕婦慎用或禁用。

(2)對羧基苄胺 6-氨基己酸、止血環酸：均具有抑制纖維蛋白溶解酶原啟用酶的作用，以阻斷纖維蛋白溶解達到止血目的。對羧基苄胺100～200mg加入NS 20ml中靜脈注射或600mg溶於5%GS 500ml中靜脈滴注：6-氨基己酸4～6g溶於5%GS 250～500ml中靜脈滴注;止血環酸100～250mg加入NS 20ml中靜脈注射，每日1～2次或溶於5%GS 500ml中靜脈滴注，每日最大量為0.6g;

(3)魚精蛋白注射液：為肝素拮抗劑，可加速組織中的凝血過程。劑量：50～100mg加入5%(S 40ml緩慢靜注，每日1～2次。連續應用不得超過72h;

(4)止血敏：增強血小板聚集、促使凝血活性物質釋放，加速血塊收縮。劑量：250～750mg/次，每日2～3次，肌肉注射或靜脈注射;

(5)維生素K1 10mg/次，每日2次，肌肉注射或20～50mg/日靜脈注射;

(6)維生素K34～8mg/次，每日2～3次，肌肉注射;

(7)酚妥拉明：系腎上腺素能阻滯劑，具有擴張血管、降低肺迴圈阻力的作用。常規劑量為10～20mg溶於5%GS 250～500ml中靜脈緩慢滴注，連用5～7天，此藥可引起血壓下降，需要監測血壓和保證足夠的血容量。

(8)普魯卡因300～500mg溶於5% GS 500ml中靜脈滴注，首次用此藥者應做皮試。

(9)安絡血：對毛細血管的通透性有較大的抑制作用，增加毛細血管抵抗力和加速管壁回縮作用。10～20mg肌注，每日2～3次。

(10)維生素C：1～2g溶於5% GS 500ml中靜脈滴注或0.2g，每日3次

(11)糖皮質激素：咯血病人經上述治療無效時可以考慮使用。其作用除有抗炎、抗過敏和降低毛細血管通透性外，尚可使血中肝素水平下降，凝血時間縮短，達到止血目的。劑量：地塞米松5mg/次4h，穩定後改為每日 2次，共3～5天或氫化考的松100～200mg/d，不宜長期使用。注意使用的相對或絕對禁忌證。

(12)其他止血藥：立止血、雲南白藥、三七粉等。

3.纖維支氣管鏡止血

咯血期間行纖維支氣管鏡檢查不但可以明確出血部位，而且可以清除積血，並透過纖維支氣管鏡區域性用藥或放置氣囊導管達到止血。

(1)區域性用藥：透過纖維支氣管鏡對出血灶滴入0.02%腎上腺素3～5ml，必要時可追加2ml，能使區域性血管收縮，達到止血目的或注入1000U/ml的凝血酶溶液5～10ml或給予2%纖維蛋白原5～10ml，而後再注入1000U/ml的凝血酶溶液5～10ml。保留5min，證明出血已停止時，再拔管觀察。

(2)氣囊導管止血：經纖維支氣管鏡將Forgarty氣囊導管送到出血部位，然後充氣0.5～5ml於氣囊內，填塞出血支氣管，可區域性壓迫止血。24h後放鬆氣囊，觀察數小時無再出血即可拔管。

(3)鐳射冷凍止血：出血部位明確位於1、2級支氣管的局灶性出血，可用低功能YAG鐳射燒灼止血，療效肯定，但使用受限。冷凍治療肺癌咯血效果好。

(4)其他：高頻電刀和微波，均可燒灼支氣管內的腫瘤和燒灼止血。

4.支氣管動脈栓塞術

可先作支氣管動脈造影，若顯示異常擴張或體-肺動脈交通及造影劑外滲，均提示病變的支氣管動脈，即可向支氣管動脈注入明膠海綿、氧化纖維素或聚氨基甲酸乙酯，將病變動脈栓塞。還可用氣囊堵塞肺動脈。

5.手術治療

緊急外科手術，其原則是切除最小的肺組織，以達到清除最大出血病變的目的。其適用於出血部位明確、單側肺出血無手術禁忌證，大咯血尤其是有窒息可能而內科治療又無效者。對於晚期肺癌出血、二尖瓣狹窄出血、全身有出血傾向者、體質極差和出血部位難以確定者則不宜手術。

6.萎陷療法

包括人工氣胸和人工氣腹。

7.咯血窒息搶救

咯血窒息是咯血致死原因之一，對其認識與及時搶救是防止突然死亡的關鍵。大咯血病人常精神緊張，甚至可誘發喉頭痙攣，如果病人體弱，咳嗽反射弱，肺功能較差，則易因咯血而引起氣道阻塞至窒息，患者窒息的先兆為面色蒼白、冷汗、悶氣、煩躁、紫紺、喉頭嚕嚕作響甚至神志不清、大小便失禁，即為窒息現象，應立即搶救。

(1)保持氣道通暢：體位引流：使病人頭朝下或採取頭低腳高的俯臥位，迅速排出積血，同時將口撬開，清理口腔、咽喉積血，輕拍背部以利血塊排出;氣管插管：將有側孔的較粗鼻導管迅速插入氣管內，邊進邊吸引氣道內積血，深度要達隆突以上的氣道;在緊急情況下，可作氣管切開，從套管內吸出血塊，解除呼吸道阻塞;支氣管鏡吸引：多采用硬度支氣管鏡插入氣管內吸引。

(2)吸氧：濃度宜較高或加壓給氧。呼吸抑制者可使用呼吸中樞興奮劑。

(3)迅速建立輸液通道，使用止血藥物及補充血容量，糾正大咯血併發的休克。

(4)其他處理：有急性心力衰竭的給予強心劑，如西地蘭或毒毛旋花子苷K;如心跳突然停止，則立即施行心臟復甦術。糾正酸中毒和電解質紊亂，並注意預防和及時治療急性腎功能衰竭。

8.大咯血後併發症的處理

大咯血後易併發肺不張及肺炎，應適當翻身、輕拍背，鼓勵病人排痰，停用鎮靜劑及鎮咳劑，應用祛痰劑以利排出下氣道的分泌物和積血，加強抗炎和體位引流。

總之，咯血治療絕不僅限於止血，應儘快找到原因，明確出血部位，先止血挽救生命，再針對病因進行治療，同時注意營養和電解質平衡等支援療法。

咯血是指咽喉以下的呼吸道出血經口腔咯出。咯血的量可多可少，可為痰中帶血，也可是大口大口的咯血，出血部位多為支氣管及肺部。

引起咯血的原因很多，可能是支氣管的原因（支氣管擴張、慢性支氣管炎、支氣管異物、原發性支氣管癌等較為常見），也可能是肺部疾患（肺結核最常見，其次為肺炎、肺膿腫）、心血管疾病（二尖瓣狹窄較為常見）或者還有可能是血液病、急性傳染病、子宮內膜炎、結締組織病及抗凝劑的運用等等。

咯血伴發熱，見於肺炎、肺結核、肺膿腫、流行性出血熱、支氣管肺癌、鉤端螺旋體病等。

伴胸痛，見於肺炎、肺結核、肺栓塞、支氣管肺癌等

伴膿痰，見於支氣管擴張、肺膿腫、肺結核繼發感染等

伴杵狀指，見於支氣管擴張、肺膿腫、支氣管肺癌等

伴黏膜下出血，見於血液病、風溼熱、鉤端螺旋體病、流行性出血熱等

伴嗆咳，見於支原體肺炎、支氣管肺癌等

伴黃疸，見於肺炎球菌肺炎、肺栓塞、鉤端螺旋體病等

患者的既往病史很重要，要注意是否存在肺源性或心源性的疾病。

年幼者多見於先天性心臟病；青壯年多見肺結核、支氣管擴張；中老年伴慢性咳嗽及吸菸者要警惕支氣管癌；反覆咯血伴有慢性咳嗽、胸片有環狀或條紋狀陰影多見於支氣管擴張；咯血伴發熱及咳惡臭痰多為肺膿腫。

當然不是！

喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，經口腔咯出稱為咯血。但是，經口腔排血究竟是口腔，鼻腔，上消化道的出血還是咯血是需要醫生仔細鑑別的。往往咯血前會有喉部癢感，胸悶和咳嗽等症狀，血為鮮紅色，常混有痰及泡沫。

1. 支氣管疾病

常見於支氣管擴張，支氣管肺癌，支氣管內膜結核和慢性支氣管炎等，主要是因為炎症或腫瘤導致支氣管粘膜或毛細血管通透性增加，或粘膜下血管破裂所致。

2.肺部疾病

常見於肺結核，肺炎，肺膿腫等，較少見於肺淤血，肺梗死，肺寄生蟲病，肺炎球菌肺炎等，主要原因也是毛細血管通透性增加，血液滲出，或者小血管破裂，導致出血。

3.心血管疾病

常見於二尖瓣狹窄，其次見於肺動脈高壓，另外見於肺栓塞，肺血管炎，高血壓等。主要原因為肺淤血導致肺泡壁或支氣管內膜毛細血管破裂和支氣管粘膜下靜脈曲張破裂所致。

4.其他血液病

如白血病，血小板減少性紫癜等，某些急性傳染病如流行性出血熱等，風溼病如系統性紅斑狼瘡，氣管或支氣管子宮內膜異位也可以引起咯血。

祝您身體健康，生活愉快！

咳血是支氣管擴張的常見症狀，支氣管擴張也是咯血的最常見病因，咯血根據出血量多少分為痰中帶血，血痰，持續性咯血，而醫學上對於大咯血的定義為一次咯血超過100ml，或者24小時咯血超過500ml，大咯血對患者來說是有生命威脅的，一方面可能會導致失血過多引起休克，但更重要的是突然大量出血可能在氣管內形成血凝塊，甚至阻塞氣管導致窒息，以前常有支氣管擴張因大咯血死亡的病例，隨著氣管鏡技術和介入止血技術的發展，這樣的病例已經很少。

支氣管擴張是一種氣管結構破壞性疾病，正常的氣管有平滑肌、軟骨環以及黏膜等結構組成，當氣管支氣管以及肺部發生嚴重而又持續的感染後，支氣管管壁的這些結構都會發生迫害，失去這些結構的支氣管受到外力牽拉作用後就會發生擴張，此時不但氣管支氣管會失去免疫力而導致反覆的細菌感染，而氣管管壁的血管淋巴管都會失去依附且受到牽拉而被破壞，這些破壞的血管通常會形成壁很薄的血管瘤，當血管內壓力突然發生變化時，血管瘤可能因此而破裂發生大出血。

支氣管擴張發生大咯血時不可以掙扎著坐起，因血凝塊因重力作用可能會有向下的趨勢，可能滯留在主氣管內導致窒息，患者在大出血時應該採取患側臥位，比如支氣管擴張發生在左肺，就應該左側臥位，讓血液儘可能的留在患肺，如果採取相反的臥姿可能導致患肺的血液流向好的肺葉從而導致雙肺都別血液佔據而肺功能急劇下降而嚴重缺氧甚至發生窒息。同時可以用毛巾包住一些冰塊敷在患肺一邊的胸壁上，使患肺的溫度下降，血管收縮，間接起到止血的作用。

健側臥位會導致血液流向健側，加重病情

支氣管擴張發生大咯血，最常規的治療無疑是藥物治療，透過一些止血藥物靜脈推注以及靜脈滴注，迅速的增強出血區域性血液的血凝強度，儘快堵住出血血管，起到止血作用，還有一些對於咯血非常有效的藥物就是垂體後葉素，垂體後葉素有收縮血管的作用，對於出血的肺部血管收縮力很強可以迅速減少肺部血流從而起到止血作用。垂體後葉素的一個成分是催產素，可能導致子宮痙攣和腸繫膜血管痙攣而引起腹痛。

腦垂體分泌垂體後葉素，可以起到收縮血管作用

透過血管介入進行體內的疾病治療已經成為很重要的治療手段，尤其對於體內的一些血管病變，更加直接也更加有效，像支氣管擴張伴咯血在藥物治療失敗後可以考慮介入止血治療，透過體表的一些大動脈，將導管深入到血管內並循著血管走行至肺內，當到達疑似出血的血管附近時，將造影劑注入，如果發現造影劑漏出到血管外就可以判斷此處為出血點，用一些特殊材料透過導管輸送到出血血管並將破口堵起來，就能起到止血作用，通常效果立竿見影，副反應少，對身體的傷害也比較小，已經逐漸取代手術成為支氣管擴張大咯血的治療利器。其缺點是有可能復發或者手術後仍然有少量出血。

當然，萬不得已的時候，手術仍然是最後的保障，將支氣管擴張所在的肺葉完全切除是根治咯血和支擴的最終極方法，這樣的手術通常是急診手術，有一定的術後感染的風險，大部分預後較好。

咯血癥狀並非支氣管擴張特有，部分支氣管擴張的病人不會出現咯血的現象。因此，瞭解為什麼出現咯血是非常重要的。臨床上的咯血指的是喉部以下呼吸器官的出血，透過咳嗽經口排出體外的一種現象。咯血可以是支氣管及肺部的疾病如支氣管擴張、肺癌、結核、慢性支氣管炎、大葉性肺炎、肺膿腫、肺梗死等；也可以是心血管系統的病變，如風心病、二尖瓣狹窄、房缺所致的肺動脈高壓、急性肺水腫等，還可以是一些急性傳染病如鉤端螺旋體病、流行性出血熱都可以引起咯血。

支氣管擴張症主要的臨床表現為慢性咳嗽、咯大量濃痰（或）反覆咯血。當支氣管擴張合併感染時，可以表現為咳嗽、咳濃痰，有50%~70%的病患可發生咯血。主要原因是肺內的小動脈被侵蝕，增生的血管被破壞所致。我們可以根據反覆咳濃痰、咯血的病史和既往有誘發支氣管擴張的呼吸道感染史，如果進行高分辨CT（HRCT）檢查發現支氣管擴張的異常改變即可明確診斷支氣管擴張。希望回答對您有所幫助。祝健康。

臨床研究表明，支氣管擴張症、肺癌、肺結核和支氣管炎是引起咯血的最常見病因

咯血是呼吸道常見症狀, 大量咯血可引起窒息、休克, 嚴重威脅患者生命。引起咯血的原因很多, 有呼吸系統疾病 (支氣管擴張) 、心血管疾病 (二尖瓣狹窄) 和血液系統疾病 (血小板減少性紫癜) , 其它如肺出血-腎炎綜合徵、支氣管子宮內膜異位症等。在發達國家, 支氣管擴張症、肺癌和支氣管炎是咯血最常見病因; 但一些發展中國家, 肺結核所致咯血居多。

418例成人咯血患者中, 男性286例, 女性132例, 平均年齡 (53.9±15.5) 歲。314例患者明確了咯血原因, 主要為支氣管擴張 (61.5%) , 其次是肺癌 (8.6%) 、肺結核 (6.4%) 與肺炎 (5.7%) 。24例原發性肺癌患者年齡均超過50歲, 17例肺癌患者有吸菸史, 其中13例吸菸量≥40包年。而8例肺部良性腫瘤患者年齡都在50歲以下, 均無吸菸史。20例肺結核患者年齡31~50歲。101例合併貧血, 71.3%為輕度, 26.7%為中度, 2.0%為重度。由此得出結論：成人咯血病因以支氣管擴張最多見, 其次是肺部腫瘤、肺結核與肺炎。吸菸患者較非吸菸患者更易患肺部惡性腫瘤, 老齡及有大量吸菸史的咯血患者, 尤須警惕肺部惡性腫瘤。肺結核患者中, 青年人較老年人更易發生咯血, 應繼續肺結核的預防和規範診治。

參考文獻

[1]萬春,王錕琨,文富強,楊婷,陳磊,汪濤,申永春.單中心418例成人咯血患者臨床特點分析[J].西部醫學,2018,30(07):971-978.

　　咯血是喉部以下呼吸道出血的臨床症狀，一次咯血量在300ml以上或24h達500ml以上者為大咯血;急性大咯血患者一次性出血量在2000ml以上，會嚴重威脅生命。支氣管擴張是導致咯血的常見病因之一，但是如果該患者出現了咳血癥狀，並不能說一定就是支氣管擴張。除了支氣管擴張外，肺癌、肺結核和厭氧菌性支氣管肺炎、肺心病等也是咯血的常見病因

　　從流行病學調查研究顯示，在發達國家, 支氣管擴張症、肺癌和支氣管炎是咯血最常見病因。在大部分的發展中國家, 肺結核導致的咯血病因居多。

　　支氣管擴張為何會導致咳血呢?

　　支氣管擴張是由於支氣管和肺部的慢性化膿性炎症和纖維化，導致支氣管變形及持久擴張。正常的支氣管有平滑肌、軟骨環以及黏膜等結構組成，當氣管支氣管以及肺部解剖結構異常，同時遭到嚴重持續感染後，支氣管管壁的這些結構都受到破壞，失去這些結構的支撐，支氣管受到外力牽拉作用後就會發生擴張，同時氣管管壁的血管、淋巴管都會因為失去依附且受到牽拉而被破壞，遭到破壞的血管會形成壁很薄的血管瘤，當用力咳嗽情況下血管內壓力突然升高導致血管瘤破裂，患者出現咳嗽咳血的症狀，就是所謂的咯血。

　　如果咳血形成血凝塊，阻塞支氣管的話會引起患者窒息，所以一旦支氣管擴張患者出現咯血情況，首先是要保證上呼吸道通暢，預防形成氣管梗阻，其次就是儘快去醫院採取各種方式進行止血治療。