“冠心病”的概念，其實被濫用了，也被時代拋棄。

我在門診碰到自稱有“冠心病”的病人一定會問“您是在哪個醫院確診的？有沒有做過冠脈造影或者打造影劑的CT？”這個很重要。

我們發現大部分所謂“冠心病”病人其實是假的。可能只是有“胸悶”“胸痛”等症狀並且心電圖提示有“心肌缺血”。這個時候就診就按照“冠心病”來開藥了，並不是真的都已經是“冠心病”了。

心內科醫生所說的“冠心病”是指冠脈（心臟動脈）有一根至少有50%以上的狹窄，目前只有冠脈造影和打造影劑的CT（冠脈CT）才能確診，所以稱為“冠心病”的各位讀者，您是真的還是假的冠心病呢！

另外用50%來評估是否“冠心病”並不合理！我們心內科主刀醫生認為，評估一個病變是否需要處理，不僅要看是否狹窄超過了75%，還有這個病變是否穩定（是不是“不穩定斑塊”/“易損斑塊”）？

我半夜處理過一個“心梗”從兄弟單位轉診來，造影發現僅有40%狹窄的病人。利用比造影更精確的“血管內超聲”發現，這個40%狹窄其實是個血管“不穩定斑塊”破裂了，這種情況必須要放支架穩定這個破口，否則繼續加重就很危險了。

同樣的，造影發現75%病變也不一定需要放支架，我們稱為“臨界病變”，曾有個病人自己非常想裝支架。我們用了血管內超聲發現也是“臨界病變”，繼續使用檢查血液是否夠用的功能學檢查（冠脈儲備分數FFR）檢查發現雖然有75%左右狹窄，血流仍然達到了“夠用”的程度，因此也不需要放支架。

所以，一個病變用多少多少狹窄來定義，是不科學的，尤其現在這個日新月異的醫學技術下。

我一共寫了300多條內容，每個病例都是此前一年中每天做的手術病例，遴選了一些僅供參考：

《要不要裝支架？除了心臟血管造影，還有很多更精確的技術》

《血管“高度狹窄”，但不需要“放支架”，為什麼呢？》

《“小病變”，卻是“大問題”，如此心梗》

《5年前50%狹窄，今天“心梗”，血管閉塞或快閉了，為什麼？》

冠心病的概念很大，狹窄只是其中一部分，或者說主要的一部分。

有些看似狹窄不嚴重，但是很可能是不穩定板塊，甚至演變成急性心肌梗死。

還有的沒有任何斑塊，但是冠脈卻很容易發生痙攣，導致缺血，甚至心梗，這也是冠心病的一種。

此外，還有些患者，主要冠脈並沒有狹窄，也沒有痙攣，但是微小血管病變，也可以出現心絞痛，就像澆花一樣，水源充足，但是土壤很緊實，水未必能夠滋養根部，心肌細胞也一樣得不到血液和養分，一樣會出現缺血，誘發心絞痛的。很多糖尿病病患者就是這種，我們臨床稱為“X綜合徵”

記得，幾年前一個附近縣城來就診的一個女患者，大概50歲左右，就是每次想胸痛發作，只有含服硝酸甘油才有效，胸痛發作也非常符合典型心絞痛，但是冠脈造影結果未見任何異常。但是我們仍然考慮冠心病所致的心絞痛，透過抗心絞痛治療，非常有效。

這也可以表明，其實冠心病的概念很大，任何冠脈的問題都可以叫做“冠心病”，狹窄只是其中一大部分而已。

就比如說：10%的不穩定斑塊和90%狹窄的穩定性斑塊比較，10%的危險度更大，更容易形成急性心梗。因此，單單看狹窄來評估病情是太簡單粗暴，也不是臨床該有思維。

葛大夫科普，一定靠譜。

這個比例挺有意思的。

冠脈狹窄50%以上可以診斷為“冠心病”，所以嚴格來說，45%是不屬於“冠心病”的。

可是50%狹窄是心臟內科醫師根據冠脈造影的影象人為評估的。換句話說，不像其他的檢查，是機器統一評價，這個百分比具有太多的主觀性。可能張醫生看這個圖是45%，王醫生看就成了50%。實際臨床中，很少有人糾結這中間5%的差距，統一冠心病二級預防就對了。

冠心病二級預防其實針對的是有症狀的冠心病患者，只是暫時冠脈不需要處理而已。冠脈三個分支狹窄75%以上或左主幹狹窄50%以上就達到了需要處理的標準。二級預防可以說是一種“及時止損”的策略。

冠心病二級預防包括以下方面：

A：阿司匹林（Aspirin)

B：β-受體阻滯劑（β-blocker)和控制血壓（blood Pressure control)

C：降低膽固醇（cholesterol-lowering)和戒菸（cigarette quitting)

D：合理飲食（diet)和控制糖尿病（diabetes control)

E：運動（exercise)和健康教育（education)

最後補充一句：對於心臟問題，切莫存在僥倖心理。防病於未然，及早干預是效果最好的方式。

算冠心病，因為冠心病的定義就是冠狀動脈粥樣硬化導致的管腔狹窄或阻塞，導致心肌缺血，缺氧而引起的心臟病，所以只要有狹窄，不管多少，都應該按冠心病治療，狹窄的程度可以看做是否需要介入治療的一方面標準。

這裡面有四個問題:

第一、目前常規的診斷標準是大於50%的狹窄屬於冠心病，小於50%的狹窄不屬於冠心病。所以45%小於50%不屬於冠心病，只屬於冠狀動脈粥樣硬化。

第二、不管是50%還是45%都是醫生肉眼看的，即使冠脈造影是動態的，多角度的，但這種狹窄百分比是醫生根據經驗從造影結果看出來的。很少給出45%這樣的狹窄比例，您想想就這麼細個血管，我說60%您說40，大多數會說50%，很少有人精確到45%。所以，暫時可以不認為是冠心病。

第三、大於或小於50%狹窄，也是人為根據多年統計及臨床經驗總結的，並不適用於所有病變。也就是說45%的狹窄如果屬於不穩定斑塊，理論上也會進展，甚至斑塊破裂發生血栓，形成急性心肌梗死。60%的狹窄如果穩定，控制好，也不會進展，不會有症狀及危險。

第四、不管是不是冠心病，目前已經有40-50%的狹窄，必須按照冠狀動脈粥樣硬化處理。戒菸戒酒，健康飲食，堅持有氧運動，規律作息，控制體重；這樣的健康生活才是預防狹窄加重的基礎。當然也需要控制血壓、血糖、血脂，服用阿司匹林加他汀。

總之、40-50%的狹窄，一般不叫冠心病，但需要引起重視，否則遲早會發展為冠心病。

冠狀動脈狹窄程度分級，冠狀動脈狹窄以管腔面積的縮小分為4級。Ⅰ級病變：管腔面積縮小1%～25%；Ⅱ級病變：管腔面積縮小26%～50%；Ⅲ級病變：管腔面積縮小51%～75%；Ⅳ級病變：管腔面積縮小76%～100%。1支或1支以上主要冠狀動脈（指左冠狀動脈主幹，前降支，迴旋支，右冠狀動脈）狹窄程度達到Ⅲ級，診斷為冠心病。

我是小眼睛醫生

專注於心腦血管疾病

致力於公眾健康

一般來說，血管狹窄程度超過50%，我們才診斷為冠心病，因此，根據目前你的病情，我們不認為你是冠狀動脈性心臟病。

但是，你需要注意的是，有一種情況就算血管堵塞不是那麼嚴重的時候，你也需要注意了。如果你堵塞的血管位於左主幹，狹窄程度就算是45%，你也需要注意，因為，如果血管狹窄程度超過50%以上的時候，你也需要放置支架治療。那我現在這個血管是什麼疾病呢。

臨床上，我們認為這樣的血管是冠狀動脈粥樣硬化症。

在臨床工作中，如果血管狹窄程度超過30以上的時候，你往往也需要服用藥物治療。

因為，這樣的血管是冠狀動脈粥樣硬化損傷的結果 也有進行性狹窄的趨勢，如果你不管理的話，血管會持續性狹窄。那麼我需要服用什麼降脂藥物呢。

阿司匹林腸溶片絕對是必不可少的藥物，抗血小板聚集，預防冠狀動脈粥樣硬化的進展。

降脂類藥物，他汀類藥物也是關鍵，能夠預防冠狀動脈粥樣硬化，抑制進展。

另外，一定要健康生活。

我是小眼睛醫生

隨著人們對冠心病產生的忱憂和國內心血管內科醫生對CTA和冠脈造影檢查的廣泛開展，查出冠狀動脈有49%以下狹窄的人也不是少數。從目前冠心病診斷的金標準：任何一支冠脈狹窄大於50%來說你是不夠戴冠心病帽子的，只能歸於冠狀動脈輕度狹窄。

從產生冠心病的危險因素：心腦血管事件家屬史、嗜煙（超過200-400年支：每天抽菸支數X抽菸年數）、高血壓病、高脂血症（尤其是高膽固醇血癥）、糖尿病這五項來看你血脂高，尤其低密度脂蛋白膽固醇LDL大於4.5mmoI/L，那麼動脈內膜下的粥樣斑塊（突向血管腔內）要比沒有這些危險因素的人張得更多、更快，漸漸產生了動脈狹窄。有控制得不好的高血壓、糖尿病的人斑塊和狹窄也會更多、更嚴重。

45%和50%有多大差別？幾毫米粗的冠狀動脈內的狹窄目測的誤差也難免的。我今天要對那些有狹窄但不夠50%的人要說三句話這是你從門診醫生那兒很難聽到的：

1.心肌梗塞原因絕大部份與不穩定、易損的軟斑塊破裂有關。血小板流經破裂口的粗糙面會被啟用而暴露纖維蛋白受體，同時凡接觸啟用後的血小板全都被激活了，這叫瀑布現象。纖維蛋白和啟用後血小板上受體結合迅速聚整合血栓並將血管完全堵塞產生心肌梗塞。

2.隨著PCI廣泛開展發現心肌梗塞的發生與斑塊的負荷（量）和血管狹窄程度不成正比，主要取決於斑塊的性質：不穩定易損的軟斑塊是造成心肌梗塞的元兇。因此僅用狹窄的程度來預測心肌梗塞是偏面的認識。不少年青人急性心梗後做造影時除梗塞血管外的其他血管無明顯狹窄。

3.冠心病新的定義是：是指冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或堵塞，導致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，它和冠狀動脈功能性改變即冠狀動脈痙攣一起統稱為統稱為冠心病。（2013年11月出版第二版內科學全國高等學校教材，供8年制及7年制臨床醫學專業用P273)儘管許多心血管醫生甚至專家也沒讀過，但心理因素導致的生理疾病會越來越受到重視，連呼吸科院士鍾南山教授二月前也說過：疾病的發生70%與心理因素有關。（比我認為的50%更深刻）因此有斑塊、狹窄不要怕建立良好生活模式、戒菸、嚴重控制體重（少吃多動）、控制好血壓、血糖、尤其是LDL的達標以外必須學會調節自己的情緒，不良的情緒非但抑制免疫功能容易患惡性腫瘤、同樣會導致心、腦血管痙攣！

2018.10.21

冠狀動脈狹窄程度大於等於50%才能被稱之為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的，若是血管狹窄小於50%，且沒有相應心肌缺血癥狀，則不應該診斷為冠心病，而應稱之為冠狀動脈粥樣硬化。這個疾病目前是無法治癒的，需要得到重視！

對於動脈粥樣硬化這個疾病來說，是多種危險因素共同作用所致，如脂質代謝異常（如低密度脂蛋白升高等），高血壓病（高血壓對血管傷害大，可引起低密度脂蛋白更易進入動脈壁，使疾病進展），吸菸（吸菸可使人體前列腺素釋放減少，使血小板更易在動脈壁粘附聚集），糖尿病，肥胖，A型性格，家族史，飲食習慣等等。

對於已經存在動脈粥樣硬化的患者來說，生活上的干預必不可少，如合理膳食，適當體育運動，生活規律，避免勞累，戒菸戒酒等，在藥物上的治療包括調節血脂的藥物（代表藥物有他汀類），抗血小板藥物（代表藥物有阿司匹林，氯吡格雷，替格瑞洛等），改善心臟重構藥物（如ACEI或ARB類）。

若冠狀動脈狹窄程度大於50%，那麼則應該終生服藥（冠心病二級預防藥物），延緩疾病的發展及預防其發作（如心絞痛、心梗）。

這個問題牽涉到冠心病診斷的核心問題，冠脈45%狹窄算不算冠心病不能一概而論，重點取決於是否伴隨有心肌缺血的證據和對應臨床症狀。

所謂冠心病，是由於冠狀動脈粥樣硬化狹窄，造成心肌短暫或持續的供血不足而發生的心臟病，所以冠心病的核心問題是冠狀動脈出現了問題。冠心病的傳統診斷主要是靠冠脈造影或冠脈CTA，如果冠狀動脈狹窄程度超過50%，則可診斷冠心病。之所以定位50%的界限，是由於冠脈血管保證50%以上的供血一般是可以保證供血的。

至於冠狀動脈狹窄程度不到50%的，一般診斷為冠狀動脈粥樣硬化。那這個45%的狹窄是不是就不能診斷冠心病了呢？那也不一定。雖然冠狀動脈只有45%的狹窄，但如果冠脈血管裡有易損斑塊或者冠脈痙攣時，照樣會發生心絞痛甚至心肌梗死。

研究發現，很多發生急性心梗的患者冠脈狹窄程度只是在50%左右，心梗發生的主要原因是冠狀動脈發生了急性閉塞，而導致冠狀動脈急性閉塞的常見原因是冠狀動脈內急性血栓形成。這些心梗的患者，很多是因為冠脈血管的斑塊是易損斑塊，斑塊脫落後發生了冠脈急性血栓形成。所以冠脈粥樣硬化的狹窄程度只是冠心病診斷的一個方面，對勞力性心絞痛意義較大；而易損斑塊發生急性血栓閉塞的風險更大。

還有一部分患者，冠狀動脈粥樣硬化狹窄程度雖然不厲害，但如果發生痙攣時也會導致心肌供血不足。如果是短暫的冠脈血管痙攣，會發生心絞痛；如果是持續的冠脈血管痙攣，則會發生心肌梗死。特別是吸菸的患者更容易發生這種情況。

所以冠心病的診斷雖然主要是看冠脈狹窄程度，但是否有心肌缺血的證據和對應的臨床症狀意義更大。比如這個冠狀動脈只有45%狹窄的患者，如果晚上睡覺時出現心前區壓榨樣痛，發作時對應有ST段的持續抬高或壓低，當然是可以診斷冠心病的。

單從冠脈狹窄程度來看，45%並不能確診為冠心病，但也不能完全排除冠心病的可能，因為在冠心病的確診條件中，冠脈狹窄只是其中之一，雖然比較重要，但並非絕對。

狹窄程度45%，有心肌缺血，同時伴有胸痛胸悶心慌氣短等臨床症狀，依然可以確診為冠心病。

狹窄45%在冠脈狹窄中屬於中度狹窄，危險性並不高，很多一部分人群可能會沒有症狀，但這並不放鬆警惕的理由，我們必須明確：“病情一直在發展，現在不嚴重，並不能代表一直不嚴重”，一般來說這時候的患者必須要採取治療措施了，否則病情很快就會惡化。

支架手術並非萬能，只是一種急救手術，不要盲目植入！

支架手術的知名度非常高，很多人一旦患有不同程度的冠心病，都想透過植入支架進行恢復，但我必須提醒大家：“支架手術只是暫時疏通狹窄堵塞的冠脈血管，如果本身冠脈狹窄程度比較高，植入支架確實可以救命，效果也比較明顯，但如果狹窄程度不高，甚至不到50%，可能沒有任何改善，不僅仍然需要長期服藥，甚至還多出了手術風險。”

一旦出現冠脈狹窄，就必須長期服藥，但只是控制減緩病情的手段！

阿司匹林抑制血小板、他汀穩定斑塊控制血脂，可以在一定程度減緩冠脈狹窄速度，側面達到延長壽命的目的，結合控制飲食、適量運動等輔助手段，在某種意義上來講，也可以說是冠心病的治療手段。

如果想要側面達到治療冠心病的目的，必須治本，而非治標，只有解除病因，方可掐斷源頭，使冠心病患者恢復健康。

1，治療脊柱病灶——尋找責任病灶，治療責任病灶，去除導致神經興奮的根源

2，神經調控——對異常興奮持續放電的交感神經進行調節，重新擴張痙攣收縮冠脈血管，恢復心臟功能，透過心臟本身的射血壓力，衝開狹窄堵塞的冠脈。

3，後期康復——對脊柱進行手法治療，然後透過溫和藥物對受損的神經和血管進行恢復。

按照“冠心病”的診斷標準，冠狀動脈狹窄50%以上稱之為冠心病。冠脈狹窄45%嚴格來講不算冠心病。

那麼，50%這個數值有何依據呢？

因為我們的冠狀動脈是有一定的代償能力的，當冠狀動脈狹窄時，它可以相應的擴張以增加狹窄遠端的血液供應。

因此，冠脈輕度狹窄時，冠脈的擴張可以代償狹窄引起來的心臟供血減少，而當狹窄程度超過50%時，冠脈的擴張就不足以代償狹窄所導致的供血減少，就會引起心肌缺血缺氧，而產生胸悶、胸痛等冠心病症狀。

因此，才將冠狀動脈狹窄50%以上成為冠心病，狹窄不到50%稱冠狀動脈粥樣硬化。

即便如此，狹窄45%雖然從理論上講不能稱為冠心病，但亦不能忽視，因為如果不治療，這個斑塊會進一步長大，還有可能發生破裂、潰瘍，誘發急性心梗。

所謂的冠心病就是各種原因導致的冠狀動脈狹窄，而狹窄已經引起冠狀動脈對心肌的血液供應，進而發生心肌細胞的缺血缺氧，引起一系列症狀和改變的一種疾病。那麼狹窄多少才算冠心病呢？

一、冠狀動脈狹窄是怎麼判斷出來的？

冠狀動脈狹窄是根據什麼來判斷出來的呢？冠狀動脈狹窄是需要根據冠狀動脈CT和冠狀動脈造影等影像學檢查，才能判斷是否有狹窄狹窄的長度是多少。但冠狀動脈CT也好還是冠狀動脈造影也好，對冠狀動脈狹窄的判斷人為影響因素較大。因為其主要是肉眼判斷其狹窄程度，有可能我看的是50%的狹窄，另外一個人看的就60%的狹窄。但對於需要治療的，尤其是需要介入和外科手術治療的狹窄。醫生們對其判斷相差無幾。

二、狹窄多少才算冠心病？

按照目前大家的共識和通用的標準，一般認為冠狀動脈狹窄大於50%，才可以診斷為冠心病。但事實上50%的狹窄和40%的狹窄，其治療方法是一樣的。因為如果患者沒有症狀，即便是百分之六七十的狹窄，也無需過度干預。但無論是狹窄多少，只要判斷患者冠狀動脈已經有了狹窄，都需要進行生活方式的干預和冠心病的一級和二級預防治療。

三、冠狀動脈狹窄以後該怎麼辦？

冠狀動脈一旦發生狹窄，要根據狹窄的程度和症狀以及輔助檢查來綜合評估決定如何治療。如果狹窄較輕或者是沒有症狀等情況，那麼患者可能僅僅需要加用藥物進行冠心病的二級預防即可，但如果狹窄較重，而且強化藥物治療以後，或者是患者壓根兒就是一個急性冠脈綜合徵的情況，那麼有可能就需要介入治療或者是外科手術治療，來進行冠狀動脈血運重建。

冠心病的診斷主要是看冠脈造影結果和心肌缺血造成的臨床症狀，題主所說的冠脈45%狹窄是否算冠心病主要要看這個狹窄是否造成了心肌缺血的臨床症狀。

冠心病患者的冠脈血管，一般至少有50%以上的狹窄，如果冠狀動脈造影結果只是單純的45%狹窄，沒有活動後胸痛等臨床症狀，還不能診斷冠心病，只能是冠狀動脈粥樣硬化的診斷。當然，即使只是冠狀動脈粥樣硬化，也是需要改善不良生活方式，積極控制血壓血脂血糖，戒菸限酒等。

但是這個45%狹窄的冠脈血管，如果造成了活動後胸痛的臨床症狀，胸痛時伴發有動態的心電圖改變，或者是易損斑塊脫落造成繼發的血栓形成，甚至可能造成急性心肌梗死。臨床上發現很多急性心梗的患者，冠脈血管反而狹窄的不厲害，多是50%左右，是否是易損斑塊比單純冠脈狹窄程度更重要。還有一些患者本身冠狀動脈狹窄並不厲害，但是經常抽菸，容易造成冠脈痙攣，也會發作心絞痛甚至心肌梗死。

所以冠心病的評估，除了冠脈血管狹窄程度這個最主要的參考指標，還需結合是否造成了心肌缺血的臨床症狀綜合評估。