本文為筆者日常臨床工作中向子宮肌瘤患者說明病情及治療選擇的溝通記錄。

子宮肌瘤，絕大多數為良性，但也有惡變的可能。

1.子宮肌瘤的治療以手術治療為主，手術方式包括：子宮肌瘤剝除術、子宮次全切除術、子宮全切術。三種術式各有優缺點。

子宮肌瘤剝除術，可保留子宮，對於有生育要求的女性，應該是第一選擇。缺點是，肌瘤可能復發。

子宮次全切除術，為切除子宮體保留子宮頸的術式，對於擁有正常子宮頸的女性可以選擇，與子宮全切相比，陰道頂端解剖結構未發生改變，子宮主要的韌帶得到保留，盆底支撐結構完整。缺點是，術後不來月經，或會有少許月經，不能生育，殘留的子宮頸也有再發生病變的可能性。

子宮全切術，子宮頸、子宮體都不保留，術後不用擔心肌瘤復發，或子宮和宮頸的任何病變問題。缺點是，陰道頂端解剖形態改變，陰道可能略有縮短，盆底支撐結構被切斷後重建。

如果我不強調，還是有人懵懵懂懂的並不知道，原來子宮全切後也不會有月經，並且不可能再生育。

再次強調，子宮全切術或者子宮次全切除術後，都不可能再有懷孕機會！

2.手術路徑有三種：經腹、經腹腔鏡、經陰道手術。

從手術創傷來說，經陰道≤經腹腔鏡≤經腹，經陰道手術相對創傷最小。

從手術難度來說，經陰道≥經腹腔鏡≥經腹，經陰道手術相對難度最大。

經陰道手術雖然創傷最小，但對盆腹腔的探查能力不如腹腔鏡和開腹手術，無法探查其他盆腹腔內臟的情況。

腹腔鏡下行肌瘤剝除術或子宮次全切除術，可能有播散性子宮肌瘤的風險，但機率很低。

經陰道手術，或者經腹腔鏡手術，均屬於微創手術路徑，如術中遇到困難或者緊急情況，有可能更改手術路徑，行開腹手術。

3.不同術式，不同病情，對手術路徑的影響。

多發性子宮肌瘤，如要求保留子宮，不適宜微創，建議開腹手術，因微創下，無法發現肌壁間的細小肌瘤，術後復發的機率相對較高。

較大肌瘤、較大子宮的肌瘤剝除術，或子宮次全切除術不適宜經陰道手術，因操作空間狹窄。

4.關於意外發現子宮肉瘤的問題。

對於子宮肉瘤，雖然發病率很低，只是佔子宮肌瘤患者中的極少部分。但是這極少部分患者在手術之前，我們並不知道它是肉瘤患者，於是就按照常規的子宮肌瘤手術方式做了手術。尤其是在選擇腹腔鏡手術的時候，極有可能增加種類播散轉移的機會。

雖然存在這樣的風險，也掩蓋不了腹腔鏡技術在子宮肌瘤手術治療中的重要地位，因為為了極個別患者的利益，讓絕大多數病人都去選擇創傷更大，恢復更慢的開腹手術，並不可取。

但對於選擇腹腔鏡手術的子宮肌瘤患者，應當知曉腹腔鏡存在增加子宮肉瘤播散轉移機會的可能性。並同時應當知曉，你究竟是不是子宮肉瘤，只有在術後石蠟病理結果出來之後才能明確。

今天收治了一個多發性子宮肌瘤，子宮巨大，如懷孕3~4個月孕大小，年齡42歲，無生育要求。

我給出的建議是：

第一：手術切除範圍，推薦子宮全切術，或者子宮次全切除術。

第二：手術路徑選擇

如行子宮全切術，可選擇經陰道手術，或者經腹腔鏡手術。

如性子宮次全切除術，可選擇經腹腔鏡手術，或者開腹手術。

患者提問比較集中的問題：

聽說絕經後，子宮肌瘤自己就會變小，可不可以不做？

絕經後，子宮肌瘤沒有了雌激素的維持，確實可能縮小。但是，對於42歲的年齡，就已經長出來如此巨大的肌瘤，距離絕經還有漫長的八九年時間，如果現在不做手術，肌瘤勢必還會長到更大，到時候手術難度更高。

聽說子宮對女人很重要，能不能不切子宮？

子宮對女人是很重要，但其最重要之處，仍在於生育。對於不再有生育需求的女性，面對一個嚴重病變的子宮，實在是沒什麼益處。它現在已經生病了，並且病得很重，並且這個子宮很難治得好，治好了你也不會用它來生娃，實在想不出保留它的意義。

切除子宮後，不來月經，毒怎麼排得出來？

來月經不是排毒，是流血。每個月，女性的子宮內膜都會由於雌激素的週期性變化，發生一次壞死脫落。流血的目的，就是要把這層壞死脫落的內膜沖刷出來。所以月經不是排毒，是流血，沖刷子宮裡的脫落內膜。

聰明的丈夫一下子聽懂了我的話說道：“我明白了，月經不是毒素，是流血。來月經就好像洗杯子。子宮相當於杯子，杯子裡的髒東西，就是要脫落的子宮內膜。而衝出來的血，就相當於洗杯子的水。子宮切了，杯子都沒有了，哪裡還存在洗杯子這回事。”

聽說子宮切了，女人都不像女人了，性情都變了，母性都沒了？

維持女性特徵的關鍵因素，並不是子宮，而是卵巢。卵巢對於女性的地位，相當於睪丸對於男性的地位。切除子宮，並不會存在所謂“不像女人了”、“性情都變了”、“母性都沒了”這回事。

為什麼有的人會反饋說，子宮切除後，人就老得快了，很多這樣那樣的毛病就出來了。

這其實是更年期綜合徵出來了。很多人會把這個問題歸咎於切除了子宮，其實並非如此。大家想一想，臨床上因子宮病變切除子宮的高發年齡是多少歲？正好是45~50歲之間，剛好是快到絕經的年齡。這些女性，切除子宮後，沒過幾年，出現更年期症狀，能說是切子宮造成的嗎？其實是她本身年齡到了，就該出現更年期綜合徵了，跟切不切子宮並沒有必然聯絡。

不來月經是不是就絕經了？

不來月經≠絕經。

絕經，是指隨著年齡增長，卵巢功能逐漸衰竭的自然閉經。卵巢功能衰竭了，卵巢無法週期性控制子宮內膜了，所以不來月經了。這叫絕經。

而因為手術的原因，切除子宮後，這種不來月經，和傳統意義上的絕經存在本質區別。切除子宮後，只是來月經的器官沒有了，就像是患者家屬所說的“杯子沒有了”，所以不來月經了。而實際上，卵巢仍然有功能，仍然在發生週期性的變化，只是沒有月經這個現象讓我們明確感知而已。

保留子宮頸可不可以？

宮頸是正常的，當然可以保留子宮頸了。但是保留子宮頸有保留子宮頸的問題，你必須得接受，這世上存在較小部分人，雖然目前子宮頸是正常的，保留子宮頸後，將來仍然有可能發生宮頸病變而再次手術。

對性生活有影響嗎？

這方面可以參考之前的文章《子宮切除後還能有性高潮嗎？》。實際情況是因人而異的，本質上，和其他各種影響性生活的因素相比，子宮切除對性生活的影響並不那麼重要。

選擇子宮全切，做腹腔鏡還是做陰式？我希望創傷小一點！

對於如此巨大的子宮肌瘤，如果選擇經陰道做，確實難度會大於經腹腔鏡做。雖然經陰道做，更加微創，但是，因為子宮較大，手術過程中，因為操作困難或者緊急情況改變手術路徑，轉為經腹切口手術的可能性會明顯高於經腹腔鏡手術。經腹腔鏡手術的難度相對而言是比較小的。但是經陰道手術確實能恢復更快一些，創傷更小一些。

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本來這不是一個問題，但是因為網上一些論調混淆了視聽，給不少患者造成了困擾，有些大夫說“腹腔鏡是腹壁微創，肚子裡面巨創”、“腹腔鏡手術做不乾淨”。

如果說30年前討論這個問題，也許是有道理，因為那個時候內鏡手術剛剛進入中國，會做腹腔鏡的醫生鳳毛麟角的，一般的婦科手術都是透過開腹手術完成的，很多老醫生對於新鮮的東西總是抱有質疑的態度，那個時候經常提到的問題是“腹腔鏡做得乾淨嗎？”、“腹腔鏡手術取標本怎麼辦？”、“腹腔鏡手術肚子上傷口小，但是裡面傷口大！”。但是多年過去了以後，因為腹腔鏡手術微創和病人快速的恢復，使得腹腔鏡手術在婦科領域逐漸得到了普及，越來越多的醫生開始學習和掌握腹腔鏡手術，婦科良性疾病中，腹腔鏡、宮腔鏡和陰式手術這些微創的手術方式幾乎可以佔到了90%以上，病人也開始受益，到了今天，再問醫生，腹腔鏡好還是開腹好，幾乎聲音是一致的，凡是可以微創手術的儘可能微創，微創不合適了再考慮開腹。

腹腔鏡手術的優點有如下：

腹部傷口小：一般的腹腔鏡手術是在腹壁上做3~4個0.3~1.5cm的切口，醫生們透過長長的臂來進行手術操作，相對於開腹手術動輒10多釐米的手術傷口，疤痕小得多；現在腹腔鏡手術甚至可以做單孔腹腔鏡手術，傷口完全隱藏在肚臍裡面，腹壁就看不見傷口了，穿比基尼完全沒有問題。

疼痛輕：一般腹腔鏡手術術後沒有必要使用止痛藥，疼痛比較輕微，如果用VAS（視覺評分法，用0-10分表示疼痛的級別，0分是不痛，10分是這輩子經歷過的難以忍受的疼痛）評分，一般也就是在2-3分的程度，但是開腹手術相對來說，疼痛程度就要重得多了，一般情況下VAS評分要達到8-10分。以前我們常規開腹手術的時候，夜班醫生值班最經常需要處理的醫囑就是開止痛針的醫囑，現在腹腔鏡手術這些就要少得多了。

恢復快：相對於開腹手術，腹腔鏡手術我們有不少病人術後當天就下地的，但是開腹手術第2天下地都比較困難；腹腔鏡手術一般術後2周就可以恢復工作了，但是開腹手術通常恢復到正常工作的時間要達4~6周。

【本期話題】子宮肌瘤用微創手術可以治好嗎?

【欄目簡介】

【本期嘉賓】超聲醫療國家工程研究中心主任、重慶醫科大學婦產科主任醫師、教授、博士生導師 王智彪