惡露是指胎兒娩出後胞宮內殘留的敗血濁液等。正常惡露初為暗紅色，繼則淡紅，末為黃色或白色。一般於產後3周左右淨。如產後惡露持續1個月以上仍淋漓不斷，則稱為惡露不絕，又稱“血露不盡”。《女科經綸》有“一月為斯”之說，認為如果惡露量、色、質正常，又無其他症狀，可不作病論。

【病因病機】

產後惡露不絕的主要原因是氣虛血弱。其一，素體虛弱，因產耗傷正氣則氣更虛，或產後操勞，損傷脾氣，脾統血，脾氣虛弱，衝任不固，血失統攝，惡露不絕。血為氣母，血去氣亦傷，血失濡養則氣更虛。氣行血行，氣推動血液在血脈中正常執行，氣虛推動無力則血行遲滯，氣虛夾瘀;若寒邪乘虛入胞，與血相搏，則凝結為寒瘀;若精神憂鬱，情志不暢，氣機鬱結，則氣滯血瘀;或宿有癥積，或胞衣胎膜殘留，阻滯衝任以致惡血不去，新血難安，故惡露淋漓不止。其二，產後失血，血屬陰類，陰液虧虛;或產後過食辛熱之品，耗陰傷液則陰更虛，虛熱內生;或情懷不暢，肝氣鬱結，氣鬱化火，熱擾衝任，迫血妄行，致惡露不絕。其三，產時不潔，或產後護理不慎，產褥不潔，邪毒內侵，瘀濁內阻，蘊而化熱，損傷血絡，故惡露不絕。

【診斷與鑑別診斷】

1.診斷

(1)臨床表現產婦分娩3周以後仍有血性惡露淋漓不斷，或陰道突然大量出血，伴惡露之色、質、氣味異常，或伴下腹疼痛，即可診斷為產後惡露不盡。如出血過多，可致血崩虛脫。

(2)婦科檢查子宮較大而軟，多呈後傾位，或伴壓痛。必要時可行診斷性刮宮和病理檢查，懷疑滋養細胞腫瘤者，應先行尿或血HCG測定。

(3)血液學檢查如血常規，出凝血時間，血小板計數等。

2.鑑別診斷

根據病史、體檢及有關的輔助檢查，排除胎盤胎膜殘留和炎性感染，併除外生殖器官腫瘤、產後子宮滋養細胞腫瘤及凝血機能障礙性疾病等，方可確立本病的診斷。

本病當與妊娠滋養細胞疾病、會陰切開縫合術後出血、子宮黏膜下肌瘤等疾病相鑑別。妊娠滋養細胞疾病除產後陰道出血淋漓不盡外，有時可見咯血、陰道紫藍色結節等轉移症狀，血HCG可異常升高。會陰切開縫合術後出血可見會陰側切口處腫脹滲血。

【辨證施治】

本病主要是氣虛血(陰)虛，氣虛失攝、血(陰)虛火旺是其本，瘀濁阻滯是其標。治療當補氣或益血養陰，儘早控制惡露，嚴防血崩。

本病發生在產褥期，如僅是少量或中等量的出血，一般首選中醫藥治療，辨證按氣虛失攝證、瘀血阻滯證、血(陰)虛火旺證治療，可獲良效。如出血量多，或嚴重貧血，或合併較重的感染，則當中西醫結合治療。

1.氣虛失攝證

證候：產婦分娩20天后惡露不止，量多色淡，無臭味，小腹空墜，精神疲倦，氣短懶言，面色㿠白，舌質淡紅，苔薄白，脈緩弱。

分析：氣虛子宮失攝，故惡露過期不止而量多;氣虛血虧，故惡露色淡，無臭味;氣虛血少，不能上榮於面，故面色㿠白;中陽不振，故精神疲倦，氣短懶言;氣虛下陷，故小腹空墜;舌質淡紅，苔薄白，脈緩弱均為氣虛之象。

基本治法：補氣攝血。

方藥運用：補中益氣湯(《脾胃論》)。

黨參20g，黃芪20g，白朮10g，炙甘草6g，陳皮5g，升麻6g，柴胡6g，阿膠(烊衝)10g。

方中黨參、黃芪、白朮、炙甘草補益脾氣以增統攝之力;陳皮健脾運脾，滋而不膩;升麻、柴胡昇陽固攝;復入阿膠養血止血，共奏補氣攝血之功。

服法：水煎分服，每日1劑。

加減：偏寒者，加鹿角膠(烊衝)10g，艾葉炭10g;大便偏溏者，加炮姜5g，砂仁(後下)6g;惡露質黏膩，有臭氣者，加紅藤、敗醬草各15g，薏苡仁15g。

2.瘀濁阻滯證

證候：惡露淋漓，澀滯不爽，量時多時少，色黯有塊，小腹疼痛拒按，或有發熱，舌紫黯或邊有瘀斑瘀點，苔黃白膩，脈弦澀。

分析：瘀血阻滯胞絡、子宮，新血不得歸經，故惡露淋漓，澀滯不爽，量時多時少，色黯有塊;瘀血阻滯，經脈不暢，故小腹疼痛拒按;瘀血久滯，溼濁內生，蘊而化熱，故發熱;舌紫黯或邊有瘀斑瘀點，苔黃白膩，脈弦澀均為瘀濁阻滯之象。

基本治法：活血化瘀，利濁止血。

方藥運用：生化湯(《景嶽全書》引錢氏方)加減。

當歸10g，川芎6g，桃仁6g，失笑散(包煎)10g，益母草10g，紅藤、敗醬草各15g，薏苡仁12g。

方中重用當歸養血活血，祛瘀生新，為主藥;川芎活血行氣，為血中氣藥，佐當歸以縮宮復舊，亦為主藥;桃仁、失笑散活血化瘀，祛瘀生新止痛;益母草既可活血，又能利水，水利則血行;紅藤、敗醬草、薏苡仁清熱利溼，使產後留於胞宮之內的溼濁得以清利。

服法：水煎分服，每日1劑。

加減：氣虛，小腹空墜者，加黨參20g，黃芪20g;肝氣鬱結，胸脅脹痛，脈弦者，加鬱金10g，香附10g，川楝子10g;偏寒，得噯稍舒者，加肉桂5g，小茴香6g，炮姜5g，或用少腹逐瘀湯;兼有溼熱下注，惡露黏稠臭穢者，加紅藤、敗醬草各15g，蒲公英10g，馬齒莧15g，薏苡仁15g。

3.血(陰)虛火旺證

證候：產後惡露逾期不止，量多色紅質稠，或有臭味，口乾咽燥，面色潮紅，五心煩熱，舌紅少苔，脈細數。

分析：產後失血傷津，陰液虧耗，虛熱內生，熱擾衝任，迫血下行，故惡露逾期不止，量多色紅質稠，或有臭味;虛火上炎則面色潮紅;陰液不足，津不上乘，故口乾咽燥;虛熱內擾則五心煩熱;舌紅少苔，脈細數皆為血(陰)虛火旺之象。

基本治法：滋陰養血，清熱止血。

方藥運用：保陰煎(《景嶽全書》)。

生地10g，白芍10g，山藥10g，川續斷10g，黃芩6g，黃柏10g，熟地10g，甘草6g。

方中生地甘寒養陰，苦寒洩熱，入腎經而滋陰降火，養陰津而瀉伏熱;陰血虧虛則虛火內生，血熱迫血妄行則惡露不盡，白芍、山藥、熟地、甘草滋陰養血以降火;川續斷陽中求陰，固腎止血;黃芩、黃柏清熱利溼瀉火。

服法：水煎分服，每日1劑。

加減：兼氣虛者，加炙黃芪10g，太子參10g;肝鬱化火，兩脅脹痛，心煩口苦，苔黃，脈弦數者，用丹梔逍遙散;感受邪熱，兼夾溼熱者，加紅藤、敗醬草各30g，地榆10g。

【其他治療】

1.中成藥

益母草膏每次20ml，每日3次，開水沖服，適用於血瘀性惡露不絕。

2.針灸

(1)體針　取關元、氣海、太溪、足三里、隱白、大敦。平補平瀉，留針30分鐘。也可針灸並用。

(2)耳針　神門、交感、肝、子宮，可埋針，間歇刺激。

【轉歸及預後】

本病若能及時治療，大多可痊癒。反之，出血日久可導致貧血;如有胎盤胎膜殘留，可繼發感染;嚴重者可因出血過多而昏厥，需積極搶救。對於產後出血淋漓不止達2～3個月者，應高度警惕妊娠滋養細胞腫瘤，宜做相關檢查。

【預防及調護】

1.剖宮產時應合理選擇切口，避免子宮下段橫切口兩側角部撕裂，合理縫合。

2.產後出血可追溯到第3產程和產後2小時，陰道流血較多或懷疑胎盤胎膜殘留者，應仔細檢查胎盤、胎膜。若有殘缺，應及時取出;不能排出胎盤殘留時，應探查宮腔。

3.臥床休息，採用半臥位以利惡露排洩，保持外陰清潔衛生。

4.積極安慰患者，消除緊張焦慮情緒，避免不良情志刺激。

5.產褥期禁止性生活與盆浴。

6.堅持母乳餵養，以利子宮恢復。

7.飲食宜清淡且富有營養，忌辛辣、煎炸及寒涼生冷之物。

【臨證經驗】

惡露，顧名思義，是分娩後所應排除的一種有害物質。西醫學認為，惡露是產褥期胎盤附著部位出血混合宮腔清除的產物從陰道排出，其中含血液、壞死的蛻膜組織和黏液等，可分為血性惡露、漿性惡露和白惡露。正常的惡露有血腥味，但不臭。一般血性惡露約持續3～7天，以後逐漸變成漿性惡露，產後2周左右變為白色或淡黃色，約產後3周左右乾淨。人工流產或半產者，一般惡露1周左右乾淨。子宮復舊不良，或宮腔有殘留胎盤、胎膜，或感染時，惡露量會增多，持續時間可延長，並混有臭味。若子宮收縮不佳，惡露會增多，色紅，且持續時間延長，可用子宮收縮劑治療，如催產素、麥角製劑、益母草流浸膏、生化湯、加減生化湯等。現代實驗研究發現，馬齒莧的提取液對豚鼠、大鼠及家兔的離體子宮和家兔及犬的在位子宮都有明顯的興奮作用。產婦口服鮮馬齒莧注射液6～8ml後，子宮收縮增多，強度增加。馬齒莧注射液可代替麥角新鹼，使子宮平滑肌收縮，其作用甚至較麥角新鹼更強。並且，馬齒莧對各型痢疾桿菌、傷寒桿菌、金黃色葡萄球菌均有抑制作用，所以對子宮收縮不良伴有溼熱感染者尤其適合。本病雖然有氣虛、陰虛血熱之分，但均虛中兼實，有程度不同的瘀濁內阻，因此需加入山楂10g，益母草15g，馬齒莧10g。對血瘀等實證型別，一般在服用活血化瘀的生化湯時，應進一步檢查，如確係胎盤、胎膜殘留者，要行清宮術，特別是人工流產或半產、引產者，更應考慮手術清宮，不得徒恃藥餌。

凡惡露經久不絕者，必須注意兩種情況：一是繼發的溼熱感染。凡氣虛、陰虛血熱、血瘀，特別是後兩者，極易引起溼熱，因此清利、清化在所必用，不可拘泥於“產後宜溫宜補”之說。夏師常用“紅藤敗醬苡仁散”以控制溼熱。二是惡性化。久漏不已，要警惕妊娠滋養細胞腫瘤的可能，需做進一步檢查，如尿、血的HCG測定和診刮病檢，以便早發現，早防治。此外，調情志、節飲食、慎起居、多休息等也是十分重要的。

驗案舉例

方某，女，23歲，職員。

自然流產後陰道流血43天未淨。初經15歲，5～7/37日，量中，色紅，夾有爛肉樣血塊，經行1～2天腹痛，結婚6個月，未避孕。此次孕50天自然流產，未清宮，於某醫院B超探查，宮內未見異常，尿HCG(-)。患者畏懼診斷性刮宮，故來我院求診。

患者陰道流血多，色紅，有塊，曾掉下大血塊，小腹疼痛，7天后減少，迄今未淨，量少，色暗紅，無血塊，腹不痛，無臭氣，腰俞酸楚，頭昏口乾，神疲乏力，大便偏幹，小便偏黃，舌質偏紅，苔薄白膩，脈細弦。

根據患者的全身情況及惡露特徵，從扶正化瘀論治，用助氣補漏湯合失笑散加減，處方：生黃芪15g，黨參、炒白朮各10g，炒川斷、女貞子、旱蓮草、左牡蠣(先煎)各15g，砂仁(後下)5g，紫草10g，炒五靈脂、大小薊各12g，蒲黃炭(包煎)9g。服藥5劑後陰道流血仍未淨，且有增多，如月經來潮之象，色紅無血塊，腹不痛，但腹脹便溏，苔膩，脈細滑。擬健脾理氣，化瘀固經，以香砂六君子湯合加味失笑散治之，處方：黨參、炒白朮、茯苓各10g，煨木香6g，砂仁(後下)5g，廣陳皮6g，炒川斷10g，炒五靈脂12g，蒲黃炭(包煎)9g，荊芥炭10g，蚤休10g，大小薊各15g。再服5劑後惡露淨，大便實，出現煩熱口渴，舌質轉紅，脈細弦。轉從經後期論治，以二至地黃丸(湯)加健脾化瘀之品治之，囑測量BBT。

按語：妊娠50天的自然流產，一般惡露最遲應該在1周內乾淨。此例惡露不絕43天，必須注意兩種情況：一是不全流產，即胎盤胎膜有殘留;二是絨毛的惡變，這雖然很少見，但可引起不良後果，不得不注意。

患者惡露量少，色暗紅，質地稍黏，雖無血塊，仍有瘀滯的現象，且全身既有肝腎不足、陰虛的證候，又有脾弱氣虛的病變，故初用助氣補漏湯。出現大便溏洩者，說明脾胃氣虛較重，且二至丸偏涼，易致便溏。藥後漏紅增多如經行，有助於排盡殘餘之瘀濁，因此健脾益氣，化瘀固經，以達到儘快控制出血的效果。

【小結】

1.惡露是指胎兒娩出後胞宮內殘留的敗血濁液等。產後惡露持續1個月以上仍淋漓不斷，稱為惡露不絕，又稱“血露不盡”。

2.根據病史、體檢及有關的輔助檢查，首先應排除胎盤胎膜殘留、炎性感染及生殖器官腫瘤、產後子宮滋養細胞腫瘤、凝血機能障礙性疾病等，方可確立本病的診斷。

3.產後惡露不絕，氣虛血弱是主要病機，治療當補氣或益血養陰，儘早控制惡露，嚴防血崩。

4.夏師認為，本病雖然有氣虛失攝或陰虛血熱之虛證型別，但惡露經久不絕極易引起溼熱，常有不同程度的瘀濁內阻，屬虛中兼實，因此清利、清化在所必用，不可拘泥於“產後宜溫宜補”之說。

5.治療本病要幫助患者樹立治療信心，避免進食膏粱厚味及大補之食物，保持外陰清潔衛生，禁止性生活和盆浴。

惡露的變化一般分為三個階段：

第一階段為產後1天~3天，惡露色鮮紅，含大量血液，量多，有時有小血塊，有血腥味，稱為血性惡露。有少量胎膜及壞死蛻膜組織，持續三四天，子宮出血量逐漸減少，漿液增加，轉變為漿性惡露。

第二階段為產後4天~10天，由於此期惡露含少量血液和較多的壞死蛻膜組織、宮頸黏液、宮腔滲出液，味道會比較重。漿液惡露持續10天左右，漿液逐漸減少，白細胞增多，變為白色惡露。

第三階段為產後14天以後，此期惡露呈白色或淡黃色，黏稠，含大量白細胞、壞死組織蛻膜、表皮細胞和細菌等成分，形狀如白帶，但是比平時白色多些，稱為白色惡露。