今天是第25個“世界防治結核病日”。今年的宣傳主題是：“攜手抗疫防癆，守護健康呼吸”。今天我們就一起學習肺結核。

結核病

俗稱“癆病”，是由結核分枝桿菌侵入體內所致的初發或繼發性感染，為一種慢性、緩發的傳染病。結核桿菌可侵及多個臟器，其中80%發生在肺部。 結核主要經呼吸道傳播，消化道傳播為次要途徑。

臨床表現與分型

全身症狀

表現為午後低熱、乏力、食慾減退、消瘦、盜汗等，也稱結核中毒症狀。婦女可有月經失調或閉經。

呼吸系統

1咳嗽、咳痰

通常為乾咳或帶少量黏液痰，繼發感染時，痰呈黏液膿性;合併支氣管結核可出現刺激性乾咳。

2咯血

約1/3患者有不同程度咯血，痰中帶血多因炎性病灶的毛細血管擴張所致；咯血易引起結核播散。

2胸痛

病灶炎症累及壁層及胸膜時，相應胸壁有刺痛，一般多不劇烈，隨呼吸及咳嗽而加重。

4呼吸困難

重症肺結核時，常出現漸進性呼吸困難。

診斷

1

菌陽肺結核

痰塗片和/或結核分枝桿菌培養陽性，並具相應臨床和影像學表現，可診斷。

2

菌陰肺結核

診斷比較困難，符合以下4項中至少3項時臨床診斷成立：

（1）典型臨床表現和影像學表現；

（2）臨床可排除其他非結核性肺部疾患；

（3）結核菌素純蛋白衍生物皮試（PPD試驗）強陽性（硬結直徑多為20mm或不足20mm但有水皰或壞死的為強陽性）；

（4）診斷性抗結核治療有效。

分型

1.原發型肺結核

多見於少年兒童，無症狀或症狀輕微，包括原發綜合徵及胸內淋巴結結核。

2.血性播散型肺結核、急性粟粒型肺結核

多見於嬰幼兒和青少年，特別是營養不良的小兒、免疫力低下的人群，多同時伴有原發型肺結核。

3.繼髮型肺結核

多發生在成人，病程長，易反覆。根據肺部影像學特點，分為：浸潤性肺結核、空洞性肺結核、結核球、乾酪樣肺炎、纖維空洞性肺結核和結核性胸膜炎。

治療

肺結核患者一經確診就要及時給予治療。合理的化學治療（簡稱“化療”）的目標是消除傳染性、阻斷傳播和治癒患者。

目前已有10餘種高效和有效的抗結核藥，治療原則是“早期、聯合、適量、規律和全程用藥”。

聯合

指根據病情及抗結核藥的作用特點，聯合兩種以上藥物，以增強與確保療效；

適量

指掌握髮揮藥物最大療效而又產生最小的毒副作用，並根據不同病情及不同個體，給予適合的給藥劑量；

規律

指在強化階段和鞏固階段每日1次用藥或每週2～3次間歇用藥，均應有規律，不可隨意更改方案或無故隨意停藥，亦不可隨意間斷用藥；

全程

完成抗結核桿菌的全程治療，滿足連續用藥的時間，短程化療通常為6～9個月。

藥物分類

1.早期殺菌活性藥物

指迅速殺傷結核菌，最大限度降低傳染性的藥物，主要包括異煙肼、利福平、鏈黴素、阿米卡星和乙胺丁醇等。

2.滅菌活性藥物

消滅組織內（包括細胞內）的結核菌，最大限度減少復發，主要包括利福平、吡嗪醯胺（通常兒童不宜應用）和異煙肼。

3.防止耐藥的藥物

異煙肼、利福平、乙胺丁醇、氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星和克拉黴素。

化療方案

2HRZE/4HR

（1）強化期：異煙肼、利福平、吡嗪醯胺、乙胺丁醇，每日1次，共2個月。

（2）繼續期：異煙肼、利福平，每日1次，共4個月。

2H3R3Z3E3/4H3R3

（1）強化期 異煙肼、利福平、吡嗪醯胺、乙胺丁醇，隔日1次，共2個月。

（2）繼續期 異煙肼、利福平，隔日1次，共4個月，用藥60次。

用藥注意

異煙肼

①治療量的異煙肼不良反應少，毒性小。

②可發生周圍神經病（肌肉痙攣、四肢感覺異常、視神經炎、視神經萎縮等），尤其是嗜酒、糖尿病、腎臟疾病、營養不良的患者。有癲癇、嗜酒、精神病史者慎用。同服維生素B6可防止和減輕周圍神經病。

④異煙肼可加強香豆素類、某些抗癲癇藥、降壓藥、抗膽鹼藥、三環抗抑鬱藥的作用；抗酸藥尤其是氫氧化鋁可抑制異煙肼的吸收。利福平可加速異煙肼代謝為肝毒性代謝產物，須監測肝功能。

利福平

①常見不良反應有消化道症狀（噁心、嘔吐、食慾不振等），肝功能受損。

②服藥後排洩物呈橘紅色。

④肝功能不全者慎用，用藥期間監測血常規和肝腎功能。

⑤是CYP3A的強誘導劑，可加速多種藥物的代謝如口服避孕藥、HIV蛋白酶抑制劑、環孢素、維拉帕米（異搏定）、妥卡尼、普羅帕酮、甲氧苄啶、香豆素或茚滿二酮衍生物、口服降血糖藥、促皮質素、氨苯碸、洋地黃苷類、丙吡胺、奎尼丁。這些藥物與利福平合用需增加劑量。

對氨基水楊酸鹽

①主要不良反應：胃腸道不適、肝炎、狼瘡樣綜合徵。

②可能影響利福平的吸收，導致利福平的血藥濃度降低。

乙胺丁醇

①球后視神經炎（視力模糊、紅綠色盲、視野受限），通常停藥後可恢復；需要測定基線的視力和紅綠分辨能力，定期評估；

②抑制尿酸排洩，可發生高尿酸血癥，需要定期監測血尿酸水平。

④不宜用於13歲以下小兒。

⑤與乙硫異煙胺合用可增加不良反應；與氫氧化鋁同用能減少本品的吸收；與神經毒性藥物合用可增加本品神經毒性。

吡嗪醯胺

利福噴汀

抗菌譜性質與利福平相同，但不適用與結核性腦膜炎。該品不良反應比利福平輕微。

鏈黴素

①屬於氨基糖苷類藥，可發生腎毒性、前庭和耳蝸毒性、神經肌肉阻滯。

②過敏反應：以皮疹、瘙癢、藥物熱、嗜酸性粒細胞增多症較多見，偶可引起血管神經性水腫、過敏性出血性紫癜、過敏性休克等。

患者教育

（1）肺結核患者的消毒與隔離①咳嗽、打噴嚏和高聲講話時不能直向旁人，同時要用手或手帕掩住口鼻，手帕應煮沸消毒；②不隨地吐痰，做好痰液的消毒處理，痰吐在紙上和擦拭口鼻分泌物的紙張一起燒掉；③患者所用食具應於餐後煮沸消毒；④將患者所用臥具每日在Sunny下暴曬2小時；

⑤密切接觸者應作卡介苗接種。

（2）增強體質

增加髙蛋白和維生素的攝入，日光浴。

（3）肺結核進展期

患者應臥床休息，尤其是有發熱、咯血和肺代償功能不全者;沒有明顯中毒症狀者可進行一般活動，保證充分休息時間；好轉期過渡到穩定期，應循序漸進增加活動量，不宜過度勞累。

（4）口服抗結核藥

應早晨空腹頓服，如果耐受性較差，可由醫生決定改為飯後或分服。

（5）充分了解不良反應

一旦出現要及時報告醫生。

（6）定期隨診監測血常規和肝腎功能

胸片沒有結核病灶,還不能排除肺結核，還要查查血常規,血沉,C反應蛋白,痰塗片,痰培養,查PPD實驗,做肺部CT才能排除肺結核，建議去呼吸科就診,做肺功能,支氣管擴張實驗和支氣管激發實驗排除支氣管哮喘,排除了支氣管哮喘,還是考慮咳嗽變異性哮喘!建議口服茶鹼緩釋片和孟魯司特鈉,霧化吸入沙丁胺醇氣霧劑就可以了。

不能完全排除，就是普通x光片、CT、核磁共振全來一遍，都不行。而且也不能完全鑑別診斷出結核球和纖維瘤等。

多次查痰，甚至要作痰菌培養，才能確診。根據五大症狀及血沉、胸片等情，仍有極少數漏、誤診情形。