肝病治療最好用中藥調理治療，治癒就沒有後遺症，西藥治療是壓制，停藥反彈，肝病是免疫系統疾病主要是免疫弱，如果免疫系統強，不治療自身免疫系統增強也一樣可以治癒

重型病毒性肝炎(Severe viral hepatitis)，是病毒性肝炎中最嚴重的一種型別。以急劇發病、黃疽迅速加深、肝性腦病、內毒素血癥、凝血酶原時間延長、凝血酶原活動度低於40%為特徵，臨床可分為急性、亞急性、慢性重型肝炎三型。

【病因】

本病可由多種嗜肝病毒引起，如甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒的感染均可引起重型肝炎。其中甲型、乙型、戊型肝炎病毒均可導致急性或亞急性重型肝炎，而乙型、丙型肝炎病毒的慢性感染可引發慢性重型肝炎。丁型肝炎病毒為缺陷病毒，需乙型肝炎病毒提供HBsAg，否則不能進入肝細胞，二者重疊感染時易引起重型肝炎。各型肝炎病毒的重疊感染更易發生重型肝炎。 TTV、HGV能否引發重型肝炎，多數學者認為單獨感染不會引起重型肝炎。

【診斷要點】

(一)急性重型肝炎

以急性黃疸型肝炎起病，2周內出現極度乏力，消化道症狀明顯，迅速出現Ⅱ度以上(按Ⅳ度劃分)肝性腦病，凝血酶原活動度低於40%並排除其他原因者;肝濁音界進行性縮小，黃疸急劇加深;或黃疸很淺，甚至尚未出現黃疸，但有上述表現者均應考慮本病。

(二)亞急性重型肝炎

以急性黃疸型肝炎起病，15天至24天出現極度乏力，消化道症狀明顯，同時凝血酶原時間明顯延長，凝血酶原活動度低於40%並排除其他原因者;黃疸迅速加深，每天上升≥17.1μmol/L或血清總膽紅素大於正常10倍;首先出現Ⅱ度以上肝性腦病者，稱腦病型(包括腦水腫、腦疝等);首先出現腹水及其相關症候(包括胸水等)者，稱為腹水型。

(三)慢性重型肝炎

其發病基礎有：

(1)慢性肝炎或肝硬化病史;

(2)慢性乙型肝炎病毒攜帶史;

(3)無肝病史及無HBsAg攜帶史，但有慢性肝病體徵(如肝掌、蜘蛛痣等)、影像學改變(如脾臟增厚等)及生化檢測改變者(如丙種球蛋白升高，白/球蛋白比值下降或倒置);

(4)肝穿刺檢查支援慢性肝炎;

(5)慢性乙型或丙型肝炎，或慢性HBsAg攜帶者重疊甲型、戊型或其他肝炎病毒感染時要具體分析，應除外由甲型、戊型和其他型肝炎病毒引起的急性或亞急性重型肝炎。

慢性重型肝炎起病時的臨床表現同亞急性重型肝炎，隨著病情發展而加重，達到重型肝炎診斷標準(凝血酶原活動度低於40%，血清總膽紅素大於正常10倍)。

為便於判定療效及估計預後，亞急性重型和慢性重型肝炎可根據其臨床表現分為早、中、晚三期：

1.早期

符合重型肝炎的基本條件，如嚴重乏力及消化道症狀，黃疸迅速加深，血清膽紅素大於正常10倍，凝血酶原活動度≤40%～>30%，或經病理學證實。但未發生明顯的腦病，亦未出現腹水。

2.中期

有Ⅱ度肝性腦病或明顯腹水、出血傾向(出血點或瘀斑)，凝血酶原活動度≤30%～>20%。

3.晚期

有難治性併發症如肝腎綜合徵、消化道大出血、嚴重出血傾向(注射部位瘀斑等)、嚴重感染、難以糾正的電解質紊亂或Ⅱ度以上肝性腦病、腦水腫、凝血酶原活動度≤20%。

【急救與治療】

本病尚無特效治療，以綜合療法為主，主要措施是加強護理，進行監護，密切觀察病情。加強支援療法;維持水、電解質平衡，補給新鮮血液或血製品，含高支鏈氨基酸的多種氨基酸，抑制炎症壞死及促肝細胞再生藥物。改善肝微迴圈，降低內毒素血癥，預防和治療各種併發症(如肝性腦病、腦水腫、大出血、腎功能不全、繼發感染、電解質紊亂、腹水及低血糖等)。在有條件單位可進行人工肝支援治療或肝移植。

(一)一般支援治療

1.加強消毒隔離，防止交叉感染

有條件者應收治監護病房，由專職醫師與護士負責，隨時監護病情變化，嚴格消毒隔離，避免交叉感染，加強口腔、面板護理。

2.保證必要的熱量供應

每日熱量不低於5023J，熱量以靜脈滴注高滲糖為主並補充足夠的維生素，尤其是維生素C3～5g/日，維生素K130～80mg/日及B族維生素。要限制蛋白質飲食，每天<0.5g/kg。昏迷者可用鼻飼補充熱量，但禁止蛋白質飲食。

3.維持水、電解質酸鹼平衡

重型肝炎患者常有水鈉瀦留及電解質紊亂。液體入量應適當限制，尤其是有大量腹水、腦水腫、腎功能不全的患者。一般液體入量限制在1500ml/d以內。如果存在腎功能不全、少尿，則應根據尿量計算，一般可根據前一日尿量加500～700ml，注意糾正低鈉、低鉀、高鉀。

4.供給血製品

新鮮的血漿和人血白蛋白是治療重型肝炎的必要支援物質，可提高血中的白蛋白濃度、補充凝血因子，有利於組織修復，促進利尿減輕腹水，防止出血及腦水腫。可二者交替應用，隔日予新鮮同型血漿200ml、白蛋白10g。 如出血傾向嚴重者，可直接補充凝血因子400U/d。

5.清潔腸道

減少有毒物質的吸收：可每日給乳果糖40～60ml，分兩次口服，保持大便通暢，每日2～3次大便為宜。

(二)防止肝細胞壞死，促進肝細胞再生

1.促肝細胞生長因子(HGF)

可以調節細胞內cAMP水平或啟動肝細胞DNA合成，保護肝細胞膜，促進肝細胞修復和再生，同時可增強枯否細胞的功能，使吞噬細胞功能增強.抑制枯否細胞產生腫瘤壞死因子，從而改善內毒素血癥與肝功能衰竭，對搶救重型肝炎有較好療效。用法：120～160mg溶於10%葡萄糖液250ml中靜脈滴注，每天1～2次，療程1個月。

2.前列腺素E1 (PGE1)

增加門脈血流，改善肝臟微迴圈，清除肝細胞代謝產物，增加肝臟組織供氧，抑制細胞殺傷因子釋放，穩定肝細胞膜及溶酶體膜，促進肝細胞再生急性重型肝炎早期應用，療效較好。近年來有很多資料報告應用PGE1治療重型肝炎可降低死亡率，用法100～200ug加入10%葡萄糖液500ml中，緩慢均速靜脈滴入，每日1次，10～15日為一療程。副反應有食慾不振、倦怠、腹脹、噁心，減慢滴速，症狀可緩解，嚴重者需停藥。20～30天為一療程。

(三)免疫調節治療

1.胸腺肽

它可以增加T淋巴細胞的數量和功能，增強T抑制細胞活性，提高正常細胞免疫功能，增強抗感染能力。用法4～10mg，溶於10%葡萄糖液250ml靜脈滴注。目前對於本藥的應用尚有爭議，有人認為重型肝炎的發生與免疫過激有關，不宜應用。

2.日達仙(α1胸腺肽)

增強機體免疫功能，臨床未見不良反應。推薦劑量1.6mg/d，每週2次，療程六個月。

3.腎上腺皮質激素

腎上腺皮質激素有抑制免疫複合物的形成、抗炎、減輕腦水腫等作用，一般用於急性或亞急性重型肝炎早期，以抑制免疫殺傷，阻斷肝壞死，常用製劑地塞米松10～20mg/d或氫化可的松200～300mg/d，連用3～5d。慢性重型肝炎不主張應用。

(四) 抗病毒治療

1.干擾素

目前不主張用於重型肝炎患者。

2.膦甲酸鈉

為廣譜抗病毒藥物，作用機制為直接抑制病毒特異的DNA多聚酶和逆轉錄酶。有報告用於治療重型乙型肝炎有一定效果，推薦用法：膦甲酸鈉2.4g，加入5%葡萄糖液250ml，緩慢靜滴，每日1次，療程2周。本品副反應較多，常見的有腎功能不全、電解質紊亂，驚厥、貧血、胃腸道反應、精神神經症狀均有報道，使用時應仔細閱讀說明書。注意監測腎功能。

3.核苷類抗病毒藥

(1) 單磷酸阿糖腺苷

本品為抗脫氧核糖核酸(DNA)病毒藥，其藥理作用是與病毒的脫氧核糖核酸聚合酶結合，使其活性降低而抑制DNA合成。用法：10mg/(kg·d)，加入10%葡萄糖液體中靜脈滴注，7天后改為5mg/ (kg·d)，連用21日，總療程28日。可有食慾減退、噁心、腹瀉、發熱等副反應，但不多見。

(2)拉米夫定(賀普丁)

可以抑制HBV聚合酶，阻斷病毒DNA的合成。近年來有報道用於慢性重型乙型肝炎患者可提高存活率，但應用尚存在爭議。用法：100mg/d，療程不少於1年。副反應有乏力、頭暈、噁心、較為少見。部分病例在應用過程中可出現YMDD變異，不可隨意停藥，必遵醫囑。

(五)併發症的防治

1.肝性腦病的防治

預防性措施

(1)血氨增高者應限制蛋白質的攝入。

(2)口服乳果糖及其他乳酸菌製劑降低腸道pH值，減少氨及其他毒性物質的吸收。

(3)非吸收性口服抗生素的應用，如新黴素或卡那黴素，每次0.5g，每日4次。

(4)積極控制感染、出血。

治療措施

一旦出現肝性腦病，應緊急採用以下措施：

(1)66.7%乳果糖500ml保留灌腸，每日一次。

(2)5%葡萄糖注射液250～500ml加精氨酸40ml靜脈滴注。

(3)支鏈氨基酸250ml靜脈滴注。

(4)阿波莫斯(Hepa-Merz) (L-鳥氨酸-L天冬氨酸)

可以降低血氨，糾正支鏈氨基酸與芳香氨基酸的比例、減少假性神經遞質，促進肝細胞修復。對Ⅱ度以下的16歲以上肝性腦病患者，應用20～40g/d加入常規液體500～1000ml中，以不大於5g/h的速度靜脈滴注，待病人清醒穩定後改為維持量，每日10～20g，連用5～7天，6～16歲兒童用量減半，小於6歲兒童用量為成人的1/3。副反應少見，可有輕-中度的消化道反應，減慢滴速或減少用量可使反應減輕，嚴重的腎功能衰竭患者禁用。

以上措施仍無效者，可考慮人工肝輔助治療。

2.腦水腫的防治

(1)限制液體入量，保持適當的液體負平衡，成人每日靜脈液體入量小於1500ml。

(2)糾正電解質紊亂，尤其是低鈉血癥。

(3)糾正低蛋白血癥，根據血漿白蛋白水平，每日可補充人血白蛋白10～20g。

(4) 20%甘露醇脫水，每次1～2g/kg，20min內滴完，4～6h一次。必要時可增加1～2次白蛋白注射液，輸後應用速尿20mg，以提高脫水效果。

3.消化道出血的防治

預防措施

(1)維生素K110～20mg/d。

(2)適當補充凝血因子。可給予凝血酶原複合物400U加入注射用水100ml靜脈滴注。

(3) H2受體拮抗劑的應用：法莫替丁20mg，2次/d。

治療措施

(1)一般急救措施

即刻臥床休息，保持呼吸道通暢，避免血液吸入呼吸道引起窒息。禁飲水。失血多者應吸氧。

(2)嚴密監測血壓、呼吸、心率、脈搏、體溫、尿量及其變化，必要時監測中心靜脈壓。

密切注意嘔血與黑便的量及次數。動態觀察血常規、便潛血。

(3)積極補充血容量

即刻開通靜脈通路，積極補充血容量，可先給平衡液、葡萄糖鹽水、706代血漿等。必要時輸血。

緊急輸血指徵

①患者改變體位出現暈厥、血壓下降和心率加快;

②收縮壓低於12kPa (或較基礎血壓下降25%);

(4)止血措施

應區分是食道胃底靜脈曲張破裂出血還是消化性潰瘍或消化道黏膜糜爛出血，一般前者出血量大，發病較急，發生於慢性重型肝炎患者;後者出血量相對較小，來勢較緩，常表現黑便，可發生於各型重型肝炎。

食道胃底靜脈曲張破裂出血的處理：

①藥物止血

血管加壓素(Vasopressin)目前國內所用垂體後葉素含等量加壓素與縮宮素。血管加壓素推薦用法：0.2U/min，根據治療反應，可逐漸加至0.4U/min。該藥常見的副反應有腹痛、血壓升高、心率失常、心絞痛，嚴重者可發生心肌梗死，老年人慎用，有冠心病者禁用。目前主張同時使用硝酸甘油，以減少血管加壓素引起的不良反應，同時硝酸甘油還有協同降低門脈高壓的作用。用法為硝酸甘油靜脈滴入或泵入，10μg/min起，根據血壓調整劑量。也可舌下含服硝酸甘油0.6mg，每30minl次。

生長抑素(Samotostatin)：目前有十四肽的天然生長抑素，用法為首劑250μg靜脈緩注，繼以250μg/h維持靜脈滴注。本品半衰期較短，若中斷超過5min，應該重新注射首劑。奧曲肽為八肽的生長抑素類似物，半衰期較長，首劑100μg靜脈緩注，繼以25～50μg/h維持靜脈滴注。

②以上措施無效者，應考慮三腔雙囊胃管壓迫止血或應行胃鏡下止血治療。仍無效者應考慮外科手術或經頸靜脈肝內門體靜脈分流術。

消化性潰瘍或消化道黏膜糜爛出血的治療

①抑酸劑的應用：西米替丁20～40mg/次，靜脈注射，每6h 1次。奧美拉唑每次40mg，每12h 1次，靜脈注射。

②保守治療無效者，應考慮胃鏡下止血治療。

4.肝腎綜合徵的防治

(1)祛除誘因

①避免過度利尿、大量放腹水;

②補充人血白蛋白，尤其在大量放腹水後;

④積極糾正電解質紊亂。

(2)改善腎臟血流

①應用PGE1。用法如前所述。

②小劑量多巴胺每分鐘2～4μg/kg靜脈滴注。

5.腹水的治療

①應該限制鈉鹽的攝入，每日攝入鈉鹽500～800mg;進水量限制在每天1000ml以內。補充人血白蛋白提高血漿膠體滲透壓。

②利尿劑的應用：推薦使用螺內酯和呋塞米。開始應用螺內酯100mg/d，數日後加用呋塞米40mg/d，效果不明顯者，可按以上比例加量，最大量為螺內酯400mg/d，呋塞米160mg/d。體重以每天下降不超過0.5kg為宜。

④難治性腹水可考慮腹水濃縮還輸。

6.自發性腹膜炎的防治

(1)早期應用：補充腸道正常菌群。

(2)常規應用乳果糖口服，減少毒素吸收，防止自發性腹膜炎。

(3)明確診斷者，應積極抗感染治療，並做腹腔穿刺術，送檢腹水常規、腹水培養。抗生素的選擇，可先應用針對革蘭陰性桿菌兼顧革蘭陽性球菌的抗生素如氨苄西林、頭孢噻肟鈉、頭孢他啶、頭孢曲松鈉、環丙沙星等，然後根據藥敏試驗結果調整用藥。一般用藥時間不少於2周。

(六)人工肝支援治療

目前國內多家醫院開展了此項治療，可以在一定程度上降低重型肝炎的死亡率，主張早期應用。

(七)肝移植

近兩年，肝移植已在國內廣泛開展，手術成功率逐漸增加。重型肝炎患者屬於腫移植的適應證，但費用昂貴，可依患者經濟條件而定。