單藥治療常常達不到降壓目標，一味地將單藥增大劑量易出現不良反應。為使降壓效果增大而不增加不良反應，採用兩種或多種降壓藥物聯合治療，目的是藥物治療作用相加，其不良反應可以相互抵消或者至少不增加不良反應。

高血壓防治指南中指出，高血壓藥物治療原則有4條：

1 小劑量開始,

2 儘量用長效藥，

3 聯合用藥，

4 個體化治療。

為什麼高血壓藥提倡小劑量聯合應用，而不是單純增加某一種藥物的劑量呢？這是由於一方面某些降壓藥增加劑量，降壓效果未見明顯增加，而不良反應卻加大；另一方面，小劑量降壓藥聯合應用卻能增加降壓效果，而不良反應未增加甚至減少。下面我們來看一下具體例項。

1 劑量增加，降壓效果未增加，降壓持續時間延長

普利類（如依那普利、貝那普利、福辛普利等）和沙坦類（氯沙坦、纈沙坦等）屬於非線性劑量－效應曲線，即劑量增加，降壓效果卻未明顯增加，此類藥大劑量可以增加降壓持續時間，但不能增加降壓幅度。見下圖B。普利類和沙坦類劑量增大，可引起血肌酐升高。

噻嗪類利尿劑由於劑量-反應曲線平坦, 低劑量噻嗪類藥物可提供接近全效的降壓作用，而不良反應卻呈劑量依賴性。有研究表明，起始劑量為12.5 mg/d 的氯噻酮可使50%高血壓患者血壓下降, 5年後仍有30%患者保持此低劑量;而將劑量增至25 mg/d 時, 僅使另外大約20 %的患者產生療效反應, 同時會帶來明顯的代謝異常。

又如，與12.5 mg/d 劑量相比,25 mg/d的氫氯噻嗪仍能增加低血鉀的發生率。一項薈萃分析的結果顯示, 在降壓療效相似的情況下,與吲達帕胺緩釋片1.5 mg/d比較，2.5 mg吲達帕胺普通片劑,增加了低血鉀的發生率62.5 %。因此，臨床推薦使用小劑量即氫氯噻嗪12.5～25 mg/d，必要時聯合其他類降壓藥，而不是增加氫氯噻嗪的劑量。

2 劑量增加，降壓效果也增加，但不良反應也增加

具有線性劑量－效應曲線（降壓效能和劑量成正比）的代表降壓藥有地平類及洛爾類，此類藥小劑量可以作為初始劑量，若小劑量不達標，劑量加倍可取得更大的治療效果。見上圖A，但不良反應也相應增加。大劑量地平類在某些不良反應方面的發生率有所提高，主要是外周水腫，但均為輕到中度。最常見不良事件為頭痛和水腫。

3 不同作用機制的降壓藥小劑量聯合，可增加降壓療效，減少不良反應

噻嗪類利尿劑與普利類/沙坦類的聯合, 是目前公認可優先選擇的聯合降壓治療方案。噻嗪類利尿劑與普利類/沙坦類聯合, 一方面透過減少水鈉瀦留、鬆弛外周血管、抑制腎素活性等多重機制增強降壓效果, 另一方面還可減少噻嗪類利尿劑所致的腎素血管緊張素啟用和低血鉀等不良反應, 是較理想的聯合降壓治療方案。

　低鉀血癥是噻嗪類利尿劑劑量相關不良反應之一, 嚴重時可導致惡性心律失常甚至心臟性猝死。噻嗪類利尿劑與氨苯蝶啶或阿米洛利等保鉀利尿劑合用能夠減少低鉀血癥發生, 防止鎂經腎臟丟失, 部分增強降壓效果。

由於地平類降壓藥僅擴張動脈，不擴張小靜脈，易導致外周水腫，而普利類/沙坦類同時擴張動脈和靜脈，使外周毛細血管壓力均衡，減少體液滲出。有研究顯示，與坎地沙坦的聯合治療能降低硝苯地平控釋片單藥治療引起的外周水腫發生率。另外，利尿劑和地平類藥物聯用，也能減輕踝部水腫。

綜上所述，為使降壓效果增大而不增加不良反應，儘量採用兩種或多種不同作用機制的降壓藥聯合治療。實際治療過程中２級以上高血壓或高危患者要達到目標血壓，單靠一種藥物很難使血壓達標，因此常需要降壓藥聯合治療。

目前有很多不同種類的藥物可以降低您的血壓，且大部分藥物在推薦劑量下使用降壓效果基本一致。但是降壓藥物不能看您今天的心情想用就用、想不用就不用，還是要講原則的，一起來看看基本的用藥原則吧！

（1）小劑量起始：絕大多數患者需要長期甚至終身服用降壓藥，小劑量起始有利於降低不良反應，也能觀測患者對藥物的敏感性，達到血壓目標水平後儘可能用相對小而有效的維持量，以減少不良反應。

（2）平穩降壓：具有24小時平穩降壓作用的長效製劑，儘量1天1次服用，以有效控制全天血壓及晨峰血壓，更有效的地降低併發症。如果使用短效製劑（如硝苯地平片），則需每天3次給藥，保障降壓的平穩性。

（3）聯合用藥：約有70%的高血壓患者需要聯合應用兩種或兩種以上作用機制不同的降壓藥才能降壓達標，透過合理的搭配聯用，可實現機制上互補、療效上疊加的效果，且能互相抵消或減輕不良反應。

（4）個體化：需要特別強調個體化這一原則，萬萬不可“拿來主義”，不能機械地照搬他人有效的藥物治療方案，應由醫生根據您的具體情況，如年齡、血壓升高的型別和幅度、有無併發疾病等情況，為您量身打造適合的降壓方案。以服藥時間為例，張三的血壓特點是白天高、晚上低，醫學稱之為“勺型高血壓”，這樣服藥建議長效製劑清晨頓服，大多數高血壓患者的血壓型別屬於這種（。另外約有10%的患者白天血壓正常而晚上血壓高，這類患者則需要晚間服藥。

值得注意的是，患者在長期使用降壓藥物期間，血壓會受到季節和環境溫度等客觀因素的變化而引起波動，建議此時增加血壓監測的頻次，根據監測結果調整藥量。如冬天氣溫低，血管處於收縮狀態，血壓一般比夏季高，需增加降壓藥劑量才能達標。

基於上述的用藥原則，早降壓、早獲益，堅持治療，使血壓達標並最大限度地減少或延緩併發症的發生，才能提高生活質量。

(受邀回答嘉賓：山東省千佛山醫院平原醫院臨床藥學室 高麗麗）

常用的降壓藥有利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、鈣通道阻滯劑（CCB）、β-受體阻滯劑、α-受體阻滯劑、血管擴張劑及固定複方製劑等。目前約有70%的高血壓患者治療需聯合應用兩種或兩種以上作用機制不同的降壓藥，同時降壓藥物使用的基本原則中就推薦小劑量聯合用藥。那麼，為什麼降壓藥提倡小劑量聯合，而不是單純增加某一種藥物劑量呢?

首先，從降壓的目的來看：

高血壓患者實施降壓藥物治療的目的主要是透過降低血壓，有效預防或延遲腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、腎功能不全等併發症發生等。降壓藥單一治療不能兼顧患者並存的疾病或危險，而降壓藥物小劑量聯合時降壓機制互補、降壓療效疊加，同時也可加強靶器官如心、腦、腎的保護作用。

其次，從降壓藥單一或聯合治療的特點來看：

①降壓藥單一治療的優點是簡便、花費少、對部分患者有效。缺點是對重度高血壓效果差；常增加用藥劑量而療效不增；機體容易出現反向調節，降低或抵消藥物的降壓效果等。

②降壓藥物小劑量聯合治療因不同作用機制，其降壓作用可能累加、協同或互補；可鈍化調節，互相限制另一藥物誘導的不良代償，避免單藥大劑量時產生的劑量依存性不良反應；可鈍化或平衡某種藥物干預後觸發的反調節機制，增強降壓效果；有利於兼顧患者存在的多種危險因素與併發症；改善患者依從性與生活質量等諸多優勢。如ACEI/ARB+二氫吡啶類CCB。

其他還有ACEI（或ARB）+噻嗪類利尿藥、二氫吡啶類CCB+噻嗪類利尿劑、二氫吡啶類CCB+β-受體阻滯劑、β-受體阻滯劑+利尿劑等。

另外，降壓藥單一或聯合起始治療推薦略有不同:

①起始單藥治療推薦於血壓<160/100mmHg；收縮壓150-179mmHg/舒張壓<60mmHg；危險分層屬於中危。

②起始聯合藥物治療推薦於血壓≥160/100mmHg；收縮壓>180mmHg/舒張壓<60mmHg；血壓高於目標值20/10mmHg；危險分層屬於高危。

因治療高血壓目的不是為了單純降壓，更是為了延緩相應靶器官如心、腦、腎等的損害，而且大多數高血壓患者很少是僅僅存在血壓升高這一代謝狀態，大多數同時還合併其他代謝異常如肥胖、高血脂症、高尿酸血癥、糖耐量異常等。因此，當降壓藥單一治療不理想時，加大劑量療效往往不明顯，同時不良反應還會增加，也不能兼顧患者並存的併發症；而聯合另一種不同藥理作用的降壓藥會使降壓效果增強，也可相互抵消不良反應，還兼顧患者並存的靶器官損害，進而可干預多種發病機制以期早日達標或治療高血壓及其引起的併發症。

參考文獻：

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3高齡老年人血壓管理中國專家共識[J].中國心血管雜誌,2015,20(6):401-407

到底哪些高血壓患者需要聯合使用降壓藥？這是很多高血壓患者都在問的問題，說白了這也就是什麼樣的高血壓患者，應該使用2種或者以上的降壓藥物。今天張大夫就來給大家說一說這個問題。

一般說來，下面的這些人需要聯合用藥：其實血壓情況在160/100mmHg以上，或者血壓升高明顯，明顯高於血壓目標值20/10mmHg的高血壓高危人群，這種情況下往往初始降壓治療就要使用聯合降壓方案。通俗的講，中度以上的高血壓往往需要聯合降壓方案治療。同時，對於那些血壓超過140/90mmHg的高血壓患者，其實也可以考慮小劑量聯合降壓藥治療。

如果以上提及的高血壓患者，初步服用降壓藥後仍舊不能達到降壓目標值，可以在原有的用藥基礎上逐漸升高用藥劑量，甚至可能同時聯用3種或者4種降壓藥物。很多大型的臨床研究都顯示，降壓治療初始階段就是用聯合用藥方案，可能會對那些高危的中老年患者具有良好降壓效果，同時提高高血壓控制達標率。

#清風計劃# 小劑量聯合降壓相比單一藥物降壓的優勢在於，多靶點作用，減少藥物不良反應。血壓是血液在血管裡流動對血管壁產生的壓力，由血容量的多少和血管壁的彈性決定，各種降壓藥物的作用原理無非是透過不同的機制來舒張血管，減弱血管壁的硬度和減少血容量。如各種地平類等鈣拮抗劑CCB以及沙坦類等ARB類藥物，均是透過作用於不同的靶點最終產生舒張血管而降壓，同時還可以改善動脈粥樣硬化程度，預防和逆轉頸動脈血管的內-中膜厚度，恢復動脈壁彈性和順應性，而利尿劑降壓的重要機制就是透過利鈉排尿，降低容量負荷來實現，

中國高血壓指南推薦，對於2級以上的高血壓患者，起始就可以採用聯合治療方案，ARB聯合利尿劑或ARB聯合CCB均是各國指南推薦的聯合治療方案，兩種藥物機制不同，互補性強，並可減少不良反應發生率，如噻嗪類利尿劑大劑量使用容易啟用RAAS系統和產生低血鉀，小劑量與ARB類聯合，後者的高血鉀副作用可以抵消前者引起的低血鉀。CCB類藥物可引起RAAS啟用和下肢水腫，與ARB聯合，ARB類抑制RAAS系統的活性特點可抵消CCB類的上述副作用。

每次去父母家，都要看看老爺子的藥盒，細心的老母親會把父親一週要吃的藥放在藥盒裡，其中就有兩種降壓藥。

事實上現在大部分接受正規治療的高血壓患者都是採用聯合用藥，兩種甚至三種降壓藥同時用。這裡面是有道理的。

高血壓的用藥原則是個性化小劑量起始的聯合用藥。個性化用藥好理解，每個人情況不同嘛。小劑量起始是因為藥物都有副作用，而且和藥物劑量有關，劑量小副作用小，劑量增大則副作用快速指數增長，所以劑量越小越好。聯合用藥有兩個原因。

降血壓的原則是根據血壓水平，危險因素的多少，有無併發症等方面來決定開始降血壓的時間和選擇降壓藥。

輕中度高血壓可以從單藥治療開始，五大類降壓藥均可以作為首選。也可以根據血壓水平的心血管危險因素，一開始就選擇兩種降壓藥聯合治療，甚至兩種降壓藥效果不好，也可以選擇3種甚至4種降壓藥聯合治療。

降壓藥聯合應用的目的就是為了加強降壓效果，減少彼此的副作用，或者至少不增加彼此的副作用。

由於高血壓的病因並不完全清楚，血管緊張度、血容量等都與血壓有關。所以很難只通過一個通道就能解決高血壓的所有原因，這也就決定了只用一種降壓藥，只作用於一個通道，總有達到飽和不再起作用的時候，這時，聯用降壓藥就更能達到理想的降壓效果。

任何藥物都是有副作用的，有的降壓藥聯用，可以彼此彌補，減少一部分副作用。最經典的就是ACEI（普利類）或ARB（沙坦類）和噻嗪類利尿劑的合用，普利類或沙坦類由於阻斷了血管緊張素醛固酮系統，使水和鈉的重吸收減少，排出增多，也因此可能會導致鉀的排出減少。而噻嗪類利尿劑可以增加鉀的排出，兩個搭檔，正好彼此抵消了對鉀的影響。臨床上有很多固定複方製劑正是這兩類藥的組合，如復代文、海捷亞、厄貝沙坦氫氯噻嗪片等，就是這一類固定組合降壓藥的代表。儘管二者同時應用對血鉀的影響減少，我還是提醒大家應用這一類藥物要定期複查電解質。

另外一個常用的組合是鈣離子拮抗劑（地平類）和沙坦類或普利類合用，由於地平類主要擴張動脈，不擴張靜脈，有可能出現外周水腫，如足踝水腫，而普利類或沙坦類可以減少這種副作用。

另外一個在中國經典應用的複方降壓藥就是北京降壓0號，又叫複方利血平氨苯蝶啶片，其主要成分為氫氯噻嗪，氨苯蝶啶，硫酸雙肼屈嗪，利血平。為利尿劑和阿爾法受體阻滯劑合用。不過目前應用比較少。

開始應用降壓藥可以從單藥開始，也可以從小劑量複方開始，根據血壓水平和降壓需要決定。單一降壓藥加到一定劑量作用會達到保護，因此很少單藥一直加量，兩種降壓藥小劑量聯用合理，往往比單藥治療降壓效果更理想。

高血壓是體迴圈動脈血壓升高的表現，收縮壓≥140毫米汞柱,舒張壓≥90毫米汞柱就可以診斷為高血壓的。高血壓病是屬於慢性疾病，病程比較長，所以服用降壓藥物治療是必要的，但需在專科醫生指導下，堅持長期服藥才可以控制。常用的降壓藥有利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、鈣拮抗藥、β-受體阻滯劑、血管擴張劑等。

高血壓藥物治療原則有4條：1.小劑量開始；2.儘量用長效藥；3.聯合用藥；4 個體化治療。

那麼為什麼高血壓藥提倡小劑量聯合應用，而不是不斷增加某一種降壓藥物的劑量呢？其原因主要是：

1.不同作用機制的藥物聯合應用，不僅在降低血壓方面有協同作用，而且在穩定血壓、保護靶器官不受損傷、最終減少併發症的發生等方面均有協同作用。

2.如果長時間用一個降壓藥增加劑量，降壓效果反而不會明顯增加，而藥物的不良反應卻會加大。

3.小劑量降壓藥聯合應用，能增加降壓效果，而不良反應也會減少。聯合用藥往往使所用各藥的劑量減小，副作用也隨之減少。

臨床上，一般常用的是利尿降壓藥、鈣拮抗藥、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和β-受體阻滯劑這四種藥物，選擇兩種進行服用。

一般來說，主張血管緊張素系統抑制藥和利尿藥的合用；血管緊張素系統抑制藥和鈣拮抗藥的合用。例如厄貝沙坦與氨氯地平的聯用；阿替洛爾與尼群地平等。

　　在高血壓人群逐年上升的今天，如何做好降壓工作，是廣大高血壓患者最為關心的問題。血壓得不到有效的控制，是會直接危及患者生命健康的。

　　對於降壓工作在用藥上，可能有很多人都會有疑惑?不清楚為什麼高血壓藥提倡小劑量聯合應用，而不是單純增加某一種藥物的劑量?那麼今天我們就來了解一下。

　　首先我們要知道，高血壓藥物治療原則有4條：1 小劑量開始;2 儘量用長效藥;3 聯合用藥;4 個體化治療。對於前面二條以及後面一條原則，在理解上沒有太大的難度。就是不太清楚為什麼需要聯合用藥，單純的增加某一種藥物的劑量不能解決降壓的問題嗎?

　　一、從治療效果看，單藥增加劑量並不會對於血壓的控制起到“1+1=2”的效果，但透過不同作用途徑的不同降壓藥的聯合使用，不僅可以使“1+1=2”，還可能有“1+1>2”的降壓效果。聯合使用降壓藥物的效果，往往要優於增加單種降壓藥物的劑量。但藥物劑量要從小劑量開始逐漸增加，以免發生藥物過量而引起低血壓的風險。

　　二、從藥物不良反應角度看，單獨增加一種藥物劑量，會使藥物的不良反應風險增加。然而，聯合應用降壓藥物，雖然藥品種類增加了，但藥物劑量都是小劑量或者常規劑量，因此不良反應的發生率是不會增加的。

　　由此可見，對於高血壓患者，採取小劑量聯合應用降壓藥物的方案，不僅僅對於降壓有效，還可以減少很多不良的副作用，有益於身體健康。

首先要說，這裡說的降壓藥小劑量聯合應用的小劑量，是相對於大劑量而言。實際準確的說法，應該是常規劑量的聯合應用。也就是說，用一種藥，要用到臨床常用的一般有效劑量。如果只用了正常用藥的一半、甚至還要小的劑量，那還不能算是藥物沒效或效力不夠。

現在的藥物降壓治療，除了年老體衰患者，都主張常規劑量起始。常規劑量，是根據研究得出的一般人群常用的有效劑量。這個劑量時，藥物作用比較好，不良反應也比較少。如果用藥劑量很小，藥物沒效或效果不佳可能與劑量沒達到有關。所以，一般要用到常規劑量看有沒有效果。經過很多年的降壓藥物使用，現在對於一般高血壓患者降壓用藥，主張常規劑量起始，以達到早期（1月內）控制血壓達標的目的。

如果單一降壓藥物常規劑量服用效果不好，或者起始就是二級或以上的高血壓患者，主張兩種或以上降壓藥物合用，而不是單藥加量。

這是因為：

1.降壓藥降壓幅度有一定的規律。單一藥物常規劑量降壓的幅度，大概是收縮壓降低10mmHg，舒張壓降低5mmHg。但是藥物加倍後，降壓幅度並沒有成倍增加，而是增加有限。

這是因為高血壓的發生是多因素的，一種降壓藥只能解決部分因素（降壓靶點）的問題而不能全部問題，這也是單一用藥劑量加倍效果不會很好的原因。

2.我們說藥物都有副作用（不良反應）。降壓藥劑量倍增後，藥物不良反應也會增加。這樣，藥物加量療效增加有限，而副作用卻明顯增加，有些得不償失。

3.不同降壓藥物聯合服用，可以針對引發高血壓的不同靶點治療降低血壓，降壓效果就會優於單藥加倍；不同藥物的作用不同，不良反應也不相同，有些不良反應可以互相抵消，這樣，不良反應又可以減少。

比如“普利”或“沙坦”類藥物+利尿劑合用。利尿劑在減少血液容量時，會反射性地引起體內的腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）興奮（人體調節就是這樣主動）來增加容量，而“普利”或“沙坦”類藥物正是抑制這個RAAS系統的，就把利尿劑的這個副作用抵消了；“普利”或“沙坦”類藥物有儲鉀的作用，有時會引起血鉀增高，利尿劑正好是排鉀的，也是副作用相抵。兩藥合用，既是降壓強強聯合，又互相減少了副作用、不良反應，這就是不同降壓藥物聯合應用的好處。

再比如“地平”類的鈣拮抗劑+“洛爾”類的β受體阻滯劑合用。前者降壓時血管擴張可以反射性地引起心率增快，後者正好抑制心率增快。這樣，聯合降壓，減少不良反應。

所以，藥物降壓治療在單藥常規劑量效果不佳時，或者過高的血壓起始就需要比較強的藥物降壓時，主張不同的降壓藥物聯合應用，可以更好地增加降壓療效，減少不良反應。

高血壓的合理用藥，是保證高血壓患者提高血壓控制達標率，加強血壓平穩控制的重要方面。對於高血壓用藥方面，很多時候都推薦降壓藥物的聯合應用，目前來說，聯合應用降壓藥，可以充分發揮不同降壓藥的降壓作用，而同時在副作用方面，有時也有一定的相互抵消和減少，因此，很多時候，比起單獨加大一種藥物的服用劑量，聯合用藥時更優的選擇。

實際上，對於血壓不超過160/100的初級高血壓的情況，如果同時也不存在其他心血管疾病風險和靶向器官損傷的情況下，如果透過生活調理不能有效的把血壓控制下來，就應該服用藥物來控制血壓了，這種時候，可以考慮服用單種藥物來控制血壓，如各種普利、各種沙坦、各種地平、包括利尿劑等，根據身體的不同情況，都可以作為單獨選擇用於控制初級高血壓的首選，但同樣的，也可以選擇兩種低劑量降壓藥的聯合應用，這兩種用藥方案，都是可以的，目標就是把血壓控制達標，通常至少應該把血壓控制140/90以下，對於65歲以下的人群，如果身體耐受，可以將血壓控制到130/80以下更佳。

而對於血壓已經超過160/100的中重度高血壓的情況，在生活調理的同時，應該立即啟動藥物降壓，而且推薦對於這種型別的高血壓，通常建議起始用藥就可以選擇兩種降壓藥聯合用藥來控制血壓，可以選擇固定的複方製劑藥物，也可以選擇單種藥物聯合應用，都是可以的，對於某些兩種藥物聯用仍然無法控制達標的高血壓患者，根據風險評估和用藥評估，聯合應用三種甚至四種藥物來控制血壓，也是可以的。

兩種或多種降壓藥聯合應用，主要是基於兩個方面的考慮，一方面是降壓的效果，不同的降壓藥，有不同的降壓機理，比如說沙坦類藥物，透過抑制血管緊張素的生成，達到抑制血管緊張的作用來降壓，而利尿劑則主要是透過調節血容量，改善水鈉瀦留來降低血壓，這兩種藥物聯合應用，就相當於從不同的方面調節血壓水平，具有協同作用，提高降壓效果，多數情況下，服用雙倍劑量的單種藥物的降壓效果，遠不如服用兩種不同降壓機制的常規劑量藥物的降壓效果好。

另一方面是副作用方面的考慮，還是拿利尿劑和沙坦來舉例，比如噻嗪類的利尿劑在促進排尿，降低血容量的同時，同時也容易引起血鉀的降低問題，而沙坦類藥物使得腎小球濾過壓下降，可能會導致血鉀的累積，導致高鉀血的問題，這兩個藥物聯用，就會減少人體出現血鉀紊亂的問題的發生率。因此，一般在降壓藥的聯合應用的考量上，副作用不疊加，甚至有抵消和減少作用，也是一個重要的方面。

當然，也並非只要是不同型別的降壓藥，就可以聯合應用來控制血壓，降壓藥的聯合應用，一方面考慮藥效的協同和副作用的減輕，另一方面也要根據患者的具體情況，個性化的選擇降壓藥的聯用，今天就臨床上最常見的5大類降壓藥，來給大家舉幾個降壓藥聯合應用的例子——

1. 沙坦（普利）類藥物+利尿劑類：前面已經舉例說過了，就不多說了。

2. 沙坦（普利）類藥物+地平類：前一類藥物透過抑制血管緊張發揮作用，不但能舒張動脈血管，還能舒張靜脈血管，而地平類藥物主要是透過舒張冠狀動脈血管發揮作用，兩個藥物有協同降壓的作用，副作用方面，沙坦普利類藥物屬於腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RASS系統）抑制劑，能夠減少地平類藥物引起的RASS系統啟用的腳踝水腫等方面的不良反應。

3. 如果兩種仍然不能協同降壓，可以考慮沙坦（普利）類+地平+利尿劑的三藥聯合應用，對於三種藥物聯用仍然不能有效控制的難治性高血壓，可以增加螺內酯、阿米洛利等藥物協同降壓，可以提高血壓控制率。

4. 地平類+β受體阻滯劑：地平類藥物刺激交感神經興奮，導致心跳加快，β受體阻滯劑，如美託洛爾、比索洛爾等藥物則具有降低心率的作用，兩者同服，可以減少心動過速風險，除了降血壓，這兩種藥在緩解心絞痛方面，也有協同作用，特別適用於高血壓合併冠心病，伴有穩定型心絞痛症狀的患者。

5. 通常不推薦沙坦（普利）類藥與β受體阻滯劑聯用，這兩個藥物多有RASS系統的抑制作用，藥效疊加沒有協同作用，但在心衰患者的治療當中，這兩個藥物聯用有協同的心臟保護作用，也是可以聯用的。

6. 利尿劑通常與其他降壓藥聯合應用，除了上述組合，利尿劑與地平類藥物也是可以聯用的。而不應該使用的組合包括：普利+沙坦，非二氫吡啶類CCB如維拉帕米，地爾硫卓+洛爾類藥物。

高血壓太常見了，我們身邊估計沒有人，還沒沒有高血壓的情況。在治療高血壓的時候，醫生往往主張小劑量聯合使用降壓藥物，但患者往往不能接受，願意口服一種藥物，那麼為什麼高血壓降壓時提倡小劑量聯合應用呢？

一、減少副作用

降壓藥降壓幅度是有限的，並不是在加倍藥物劑量的時候，血壓就一定會成倍的往下降。單一藥物常規劑量降壓的幅度，藥物加倍後，降壓幅度並沒有成倍增加，而是增加有限。但加倍藥物劑量，尤其是同一藥物的藥物劑量以後，患者服用此藥物的相關副作用卻在成倍增加，所以聯合降壓，有減少副作用的目的。

二、病情的需要

患者的高血壓如果比較高，那麼使用單一藥物能夠把血壓控制正常的可能性就非常的小，因為單一一種藥物往往只能夠把血壓降低10毫米汞柱左右，如果患者是三級以上的高血壓，那麼單一藥物能把血壓降至正常的可能性幾乎為零。所以，二級以上的高血壓就直接主張聯合用藥了！

三、協同降血壓

再加藥物聯合應用的過程中，有許多藥物都是聯合應用的典範，比如ACEI和利尿劑，鈣離子拮抗劑和ACEI等等。兩者聯合應用能夠起到1+1>2的作用，並且減少患者單獨用藥可能出現的相關併發症的風險。

對於絕大多數高血壓患者來說，只能透過降壓藥來控制我們的血壓，要不就會發生更重要的心腦腎疾病。

對於大部分需要服用降壓藥的朋友，來說，有時候一片降壓藥很難把血壓控制理想，對於成年人來說，理想血壓是120/70。我們不能以為吃著降壓藥就沒事了，因為我們吃降壓藥的目標是血壓達標，血壓達到理想水平，而不是為了吃降壓藥而吃降壓藥。

那麼對於吃一片降壓藥不能實現血壓理想的情況，是把一片降壓藥改成兩片，還是吃兩個降壓藥？

無論是從臨床觀察，還是理論基礎，還是指南推薦，目前都降壓藥一種降壓藥效果不好，最好用聯合降壓，也就是用兩種或兩種以上的降壓藥。

指南推薦，對於成年人，五大類降壓藥都可作為首選；對於老年人，利尿劑、沙坦類、普利類、地平類都可以作為首選。

如果一種降壓效果不佳，可聯合兩種，聯合建議:地平＋沙坦/普利，沙坦/普利＋利尿，地平＋利尿，地平＋洛爾，或直接的複合製劑，這5種聯合用藥是目前最先推薦的聯合用藥。

第一就是1+1＞2，兩種降壓藥的效果要好於一種降壓藥加倍，簡單理解。高血壓就是我們要攻打的城堡，我們一路進軍沒能攻克，最好兩路包圍，效果要比一路增兵效果好。

第二個好處就是能減少降壓藥的副作用，比如一種降壓藥副作用比較大，使用兩種可以中和副作用。

第三，臨床高血壓並非單一出現，常常合併很多疾病，那麼就要考慮別的疾病再決定使用什麼降壓藥，一般沒有特殊情況洛爾類降壓藥不作為首選。

我們需要具體看待:

合併糖尿病，儘量選擇沙坦/普利；

合併心衰，儘量選擇沙坦/普利，或和洛爾；

合併心肌梗死，儘量選擇沙坦/普利，或和洛爾；

合併心絞痛，儘量選擇合用洛爾；

對於合併前列腺增生肥大的也要考慮選唑嗪類降壓藥，既能降壓也能緩解前列腺。

降壓，總的原則就是:小劑量開始，聯合用藥，緩慢降壓！

成年人理想血壓是120/70，但老年人不宜過低。

65 ～79 歲的普通老年人，血壓≥150/90mmHg 時推薦開始藥物治療。

≥80 歲的老年人， 高壓≥160mmHg 時開始藥物治療。

總的降壓藥選擇原則就是:選擇長效降壓藥，一種不行，就兩種，兩種不行加三種，而且選擇作用廣泛，能兼顧更多疾病的降壓藥。

聯合降壓效果要比一種降壓藥加倍好，副作用小，兼顧病情多，是降壓首選。