肺栓塞是指嵌塞物質進入肺動脈及其分支，阻斷組織血液供應所引起的病理和臨床狀態。常見的栓子是血栓。較大的血栓引起的肺栓塞往往是致命性的，所以需要快速判斷出是否有肺栓塞的可能性，一般結合症狀 體徵 病史，可以做出初步判斷，可以檢查心電圖 胸片 肺CT，CTA 肺動脈造影等明確診斷。如果想排除掉這個診斷，也只能 肺動脈造影了。有時排除診斷也不容易下的。

1.胸部 X 線檢查 肺栓塞時 X 線檢查可有以下徵象:1）肺動脈阻塞徵:區域性肺血管 紋理纖細、稀疏或消失，肺野透亮度增加;2）肺動脈高壓徵及右心擴大徵:右下肺動脈 幹增寬或伴截斷徵，肺動脈段膨隆收以及右心室擴大;3）肺組織繼發改變:肺野區域性片 段陰影，尖端指向肺門的楔形陰影，肺不張或膨脹不全，肺不張側可見膈肌抬高，有時合併胸腔積液。

2.心電圖 心電圖改變是非特異性的，常是一過性的、多變的，需動態比較觀察有 助於診斷。常見的心電圖改變是電軸右偏;SIQIIITIII(I 導聯 S 波變深，S 波>1.5mm，III 導聯有 Q 波和 T 波倒置);右心前導聯及II、III、avF 導聯 T 波倒置;完全性或不完全性 右束支傳導阻滯等。

3.動脈血氣分析 儘管血氣分析的檢測指標不具有特異性，但有助於對肺栓塞的篩選。 93%的患者有低碳酸血癥，86%~95%的患者肺泡-動脈血氧分壓差P(A-a)O2 增加。

4.超聲心動圖 在提示診斷和除外其他心血管疾患方面有重要價值。對於嚴重的肺栓塞病例，可以發現右室壁區域性運動幅度降低;右室和/或右房擴大;室間隔左移和運動異常;近端肺動脈擴張;三尖瓣返流速度增快;下腔靜脈擴張，吸氣時不萎陷。若在右 房或右室發現血栓，同時患者臨床表現符合肺栓塞，可作出診斷。

5.放射性核素肺通氣灌注掃描 本項檢查是二線診斷手段，通常用於腎功能不全、 造影劑過敏或者孕婦。嚴重肺動脈高壓，中度以上心臟內右向左分流及肺內分流者禁用 此診斷方法。典型徵象是與通氣顯像不匹配的肺段分佈灌注缺損。

6.多層螺旋CT肺動脈造影 目前已廣泛用於臨床，是肺栓塞的主要確診手段之一。可 顯示主肺動脈、左右肺動脈及其分支的血栓或栓子，不僅能夠發現段以上肺動脈內的栓 子，對亞段肺栓塞的診斷價值較高。

如果懷疑肺栓塞，必須做以下檢查進一步排除：

心電圖，D-2聚體，血氣分析，肺部增強CT，肺血管造影。

肺栓塞和急性心肌梗死、主動脈夾層合稱為胸痛三大疾病。都是要命的疾病。

臨床上肺栓塞無處不在，經常漏診，誤診。

典型的肺栓塞可以透過心電圖及症狀及時診斷，並應立即搶救。

但有時候症狀不典型，心電圖也不典型。

需要透過D-2聚體，如果2聚體不高，基本可以排除；但是2聚體高，也不能確診。

高度懷疑的話，儘快做一個增強CT，基本可以確診。

肺栓塞無處不在，危害極大！

心電圖和症狀可以診斷，肺增強CT可以確診。

D-2聚體可以基本排除。

最常用的臨床治療：高危患者溶栓，低危患者抗凝治療，個別醫院對於特別大的栓子也可以取栓，但沒有推廣。

（我們敬愛的天津市第五中心醫心電圖室主任醫師顧春英老師，因肺栓塞2017年11月26日晚20點25分不幸逝世，享年58歲。即使我們搞這個專業，有時也逃不出這種病的折磨！在此，讓我們再次緬懷教授對我們年輕醫生的教導……）

肺栓塞確診的金標準是肺動脈造影。

肺動脈造影顯示血管栓塞

左右肺動脈血栓

肺動脈高壓引起心功能衰竭，肝臟瘀血

肺動脈高壓引起心功能衰竭

下肢靜脈血栓形成

肺栓塞危險因素

肺栓塞臨床表現

肺栓塞又叫肺血栓栓塞，這類疾病在臨床上是比較常見的，很多原因都可能會引起肺栓塞，嚴重的還可能會有抽搐的症狀。其中血栓是最常見的肺栓子，生活中絕大多數的人都對肺栓塞的瞭解不深，因此容易忽略對其的治療。

絕大多數人察覺疾病都是因為症狀判斷的，但是症狀判斷疾病還是容易出現誤差的。因此我們還是應該做一些專業的檢查。一般肺栓塞是可以做血氣分析的，還有比較常見的檢查就是心電圖和胸部的X線檢查。但是需要注意的就是X線檢查特別容易出現誤差，所以進一步檢查是很有必要的。

臨床上對於肺栓塞的檢查除了上面的這幾種以外，還有很多其他型別的檢查，每種檢查的作用都不一樣，一般建議患者在做檢查診斷肺栓塞的時候要結合自身的病情，選擇最合適的檢查手段，用來診斷或者排除肺栓塞。如果出現症狀檢查確診後，我們也要及時治療，不要耽擱，避免病情加重。

肺栓塞典型者可表現為咯血、胸痛、呼吸困難，一部分可合併胸腔積液。做以下檢查有助於診斷肺栓塞:1.D-二聚體。D-二聚體明顯升高且有肺栓塞高危因素者如長期臥床、骨折術後、老年人、口服避孕藥等，需行肺動脈CTA明確有無肺栓塞。若D-二聚體陰性者可排除肺栓塞。

2.心臟彩超及下肢血管彩超。若下肢血管彩超有栓子，D-二聚體升高，要高度懷疑肺栓塞，需儘快行肺動脈CTA檢查明確。心臟彩超發現右心房有栓子、肺動脈高壓，需懷疑肺栓塞。

3.肺動脈CTA。肺動脈CTA可直接確診肺栓塞，表現為動脈充盈缺損。

4.核素灌注掃描。對造影劑過敏，無法行肺動脈CTA者可行核素灌注掃描確診。

D-二聚體陰性，無高危因素者可排除肺栓塞。

肺栓塞，通常是說肺血栓栓塞症，後者是指來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，以肺迴圈和呼吸功能障礙為主要臨床表現和病理生理特徵。

要診斷或者排除肺栓塞，在檢查和化驗之前，應該有一些症狀和體徵來提示這種可能。

肺栓塞的症狀包括呼吸困難、胸痛、暈厥、咯血等，有時可以無明顯症狀。這取決於栓子大小、數量、栓塞的部位以及患者基礎狀況。

患者生命體徵表現為呼吸快、心率增快、血壓下降及出現紫紺。嚴重者出現休克。

如果有以上一個或多個徵象，要排除肺栓塞，只需要抽血做一項檢查：D二聚體。

D-二聚體水平的上升，代表血塊在血管迴圈系統中形成，是急性血栓形成的一個敏感的標記物。如果D-二聚體低於500ug/L，基本可以排除肺栓塞。但是如果D-二聚體增高卻不能確診肺栓塞，因為還有很多疾病可以導致D-二聚體增高。

肺動脈造影檢查是診斷肺栓塞的金標準，但其屬於有創檢查。

隨著影像技術的進步，CT肺動脈造影成為臨床常用的肺栓塞確診手段，無創，快速，便捷。

之前一個同事生完孩子得了下肢靜脈血栓，每天都膽戰心驚，怕自己突然就發展成為肺栓塞，她過幾天就到醫院做一次超聲檢查，這個超聲確實可以診斷肺栓塞。

超聲檢查可以實時顯示血管結構極其周圍組織，包括血栓形成的部位、大小和阻塞程度，還可以獲取血液流動資訊，對及時檢測和診斷下肢深靜脈血栓形成和預防肺栓塞有很大的臨床意義。

臨床上肺栓塞的致死率非常高，但是由於醫生對疾病認識不足以及受到檢查手段的限制，誤診率和漏診率也非常高，可以達到80%左右，所以如果得了下肢靜脈血栓就要定時到醫院做檢查，及時診斷身體是否有肺栓塞的危險。

目前，超聲檢查下肢靜脈血栓形成，憑藉精準、快速、無創、無放射性等優勢，逐步成為篩選和診斷血栓的常見手段。

診斷肺血栓栓塞症的關鍵是提高意識，一般按照疑診、確診、求因三個步驟進行。

一、疑診

血漿D-二聚體：血漿D-二聚體>500ug/L提示血栓形成，<500ug/L可排除本疾病的可能；動脈血氣分析：可以表現為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧分壓差增大等，部分患者可以沒有異常表現；心電圖：竇性心動過速、V1V2V4導聯T波倒置和ST段異常、肺型P波等；X線胸片：可見肺動脈阻塞徵、肺動脈高壓及右心擴大徵等；超聲心動圖：嚴重患者可見右心室擴張、室壁運動減弱、三尖瓣反流壓差>30mmHg等，可以對本疾病進行排除診斷以及危險度分層；下肢深靜脈檢查：超聲檢查常用，也可用X線靜脈造影、CT靜脈造影、MRI靜脈造影、放射性核素檢查等。

二、確診

螺旋CT：常用CT肺動脈造影，顯像直觀，；放射性核素肺通氣/血流灌注（V/Q）顯像；磁共振成像和磁共振肺動脈造影：可直接顯示肺動脈內的栓子和觀察低灌注區域，適用於妊娠、腎功能不全的患者；肺動脈造影：診斷必備檢查。

三、求因

肺栓塞，就是肺動脈栓塞，人體的肺動脈是從右心室發出，然後進入肺迴圈，如果肺動脈發生栓塞了，那麼右心室的血液就很難泵入肺迴圈，肺迴圈一旦沒有血液過來，那麼就沒辦法進行氧合，人體就會缺氧。所以肺栓塞的是會人體會胸悶、氣促、胸痛、頭暈等等。

要想診斷肺栓塞，目前最有效的方法就是做胸部CT平掃+增強，直接做CT，能看到肺動脈裡面有血栓或者其他栓子，一般比較大的栓子都能看到，如果是非常小的 栓子那可能看的不清楚。

所以，當我們懷疑一個病人有肺栓塞的時候，如果病情允許，必須會送去影像科做一個胸部CT檢查，只有明確診斷了，才能決定是否需要抗凝或者溶栓治療，或者介入治療。

以前更標準的方法是直接做肺動脈造影，就是直接從血管打入造影劑，然後等造影劑流到肺動脈的是會我們用X光拍攝，能看到肺動脈是沒有造影劑的，或者有一塊是缺造影劑的，這樣我們就知道這裡頭肯定是有東西堵住了，造影劑過不去。但是現在這個方法很少用了，因為相對是有創的。而胸部CT平掃+增強是無創的。

如果胸部CT沒看到肺栓塞，一般就可以排除肺栓塞了。以前我們認為不要那麼複雜，可能抽血做個D二聚體檢查就行了，D二聚體是血栓溶解後產生的產物，如果D二聚體升高，說明曾經形成過血栓，否則哪來的血栓產物呢？是吧。一個懷疑是肺栓塞的病人，如果D二聚體升高，那人們就有理由相信的確有可能血栓形成的，你看，連血栓溶解產物都出來了。

換句話說，如果D二聚體是陰性的，那麼基本可以排除肺栓塞。但臨床上有些明確診斷肺栓塞的病例，D二聚體可以不升高，這跟很多原因有關，比如D二聚體的半衰期等等。

總之，要想確診肺栓塞，胸部CT是必不可少的。而要想排除肺栓塞，胸部CT也是必不可少的。當然，一般情況下D二聚體陰性也可以排除，但不是100%的。任何情況都要結合臨床實際情況分析。

肺栓塞是指嵌塞物質進入肺動脈及其分支,阻斷組織血液供應所引起的病理和臨床狀態。常見的栓子是血栓。大多數肺栓塞的血栓來自股深靜脈、盆腔靜脈。血管壁的區域性損害、高凝狀況和血液瘀滯是致使血管內凝血的三個要素。肺栓塞的發病機制由多見的獲得性(繼發性)風險要素和罕見的遺傳性(原發性)風險要素造成。

肺通氣/灌注斷層顯像（V/P SPECT）應作為肺栓塞（PE）的主要診斷手段，具有：

高靈敏度（96%~98%）、高準確性（86%~96%）、無禁忌症和併發症、非診斷率低（1%~3％）等優勢。

為了充分利用肺通氣/灌注斷層顯像的其他優勢，最佳化操作至關重要，也就是低劑量核素，一次性完成通氣和灌注整個影像過程。

此外，充分利用現代相機系統選項顯示和使各功能一體化的功能。最重要的是憑藉典型的通氣/灌注影像模式綜合所有相關臨床資料來整體解釋並且能夠量化肺功能，從而得出明確診斷肺栓塞（PE）包括對其他並存病的診斷報告。沒有其他影像檢查方法包括CT肺動脈造影能夠提供這些資訊，後者僅提供肺部形態上的改變並沒有肺功能的資訊。

肺通氣/灌注斷層顯像主要用於鑑別診斷肺栓塞（PE）但同時可用於患者的定期隨訪以及調研治療效果和肺部病理生理變化的最合適有效技術。