這種情況在臨床上還是經常遇到的，特別是一些老年人更常見，用了三種降壓藥但血壓還是降不下來，這是怎麼回事？

首先，如果出現這種情況，應先判定是不是難治性高血壓。如果是在改善生活方式的基礎上應用可耐受的足劑量且合理的3種降壓藥（包括1種噻嗪類利尿劑）至少治療4周後，血壓仍超過140/90mmHg的血壓，叫做難治性高血壓。而一些患者雖然用了三種降壓藥，但其中未包含利尿劑，這種情況則不屬於難治性高血壓。如果屬於難治性高血壓，應從以下幾個方面分析原因和處理：

1、是否存在白大衣效應等情況。一些患者是來醫院測血壓時緊張，出現白大衣效應，導致血壓異常升高。研究發現大約40%的難治性高血壓患者實際是白大衣效應的影響，所以應完善24小時動態血壓明確血壓真實數值和波動規律情況。

2、是否有可控制的影響血壓因素存在。比如積極運動、控制體重、戒菸限酒、多吃富含鉀、鈣的食物、低鹽飲食等。這些可控因素改善後，血壓也可明顯降低。

3、是否有繼發性高血壓的因素。腎性高血壓（腎血管性、腎實質性）、原發性膽固醇增多症、嗜鉻細胞瘤、甲亢/甲減、主動脈縮窄、睡眠呼吸暫停綜合徵等均可繼發引起血壓升高，應注意排除。特別是一些高齡老年人，原來血壓不高現在突然高起來的，很可能是腎動脈硬化狹窄造成的，應進一步檢查明確。另外對於高血壓發病年齡早（<30歲）、與血壓水平不一致的靶器官損害、非杓型及反杓型的高血壓、無法解釋的低鉀血癥等情況也應注意排除繼發高血壓因素。

4、 如果經過以上方法，血壓仍不能達標，可以嘗試使用氯噻酮或吲達帕胺來替代氫氯噻嗪，可進一步降低血壓。

5、上述處理後血壓再不達標者，可聯用螺內酯或依普利酮，血壓會有一步下降。

6、 以上措施均不理想者，如果是心率偏快的，可加用β受體阻滯劑（美託洛爾等）或α、β受體阻滯劑（卡維地洛等）；如果是心跳慢的加用α受體阻滯劑（如哌唑嗪等）可進一步降低血壓。如果血壓仍未達標者，可考慮用中樞神經拮抗劑（如可樂定等）。

7、 其他。對於難治性高血壓，除了藥物治療外，一些器械治療。如包括腎神經消融術（RDN）、頸動脈竇刺激儀（BAT）、髂動脈靜脈吻合術等也有較好的效果。特別是腎神經消融術的效果比較理想。

(圖片為四川大學華西醫院崔凱軍教授對一名難治性高血壓患者進行RDN手術，患者血壓從術前的162/110mmHg恢復到術後的142/92mmHg）

當然，屬於難治性高血壓的患者，一定由心內科醫生進一步評估，確定最佳的治療方案才對。

如果是腎性高血壓，藥物是難降血壓，

另外，缺鈣是引發高血壓的的重要原因，補鈣血壓會自然降下來。

不知道你說的是忽高忽低，還是根本就降不下去。忽高忽低是血栓先兆，瓶裝開水，外裹毛巾，熱敷頸後。降不下去，也要試試熱敷頸後，65%高血壓與脖子有關，飲酒的人大都脖子疼，飲酒的人很容易發生腦血栓與腦溢血，都要熱敷頸後。

目前服用三種降壓藥物血壓依然難以控制，可以稱之為頑固的高血壓，得尋找原因:

1、測量出血壓失誤，測量血壓的袖帶綁得過緊，測量血壓的時候放氣速度過快，聽診器放置在袖帶之內或者測量血壓的袖帶放在了毛衣袖子等外面。另外老年人和動脈發生廣泛硬化的人群可以出現假的血壓升高。

2、服用降壓藥的時候沒有控制飲食食鹽的攝入。

3、肥胖、腎臟病變出現水腫、糖尿病患者通常體內會出現血容量過多的情況，這三種降壓藥缺乏利尿藥，如果聯合使用利尿降壓藥會收到意想不到的降壓效果。另外肥胖和糖尿病還可以導致胰島素抵抗，導致減壓效果不好，注意減肥，改善胰島素抵抗，如多進食富含纖維素的新鮮蔬菜水果可以改善胰島素抵抗，還有使用胰島素增敏藥物也可以改善胰島素抵抗。

4、服用激素、減肥藥、口服避孕藥等干擾和影響降壓藥的減壓效果，比較隱蔽，不容易被察覺，當血壓控制不好的時候需要警惕藥物干擾的可能。

5、三種降壓藥不良反應較大，高血壓患者沒有規律服藥，因為不良反應較重，血壓控制不好的時候不敢加大降壓藥物的劑量，或者聯合用藥方案沒有強強聯合，沒有相互增強降壓作用和相互抵消降壓藥物的副作用。

6、原發性醛固酮增多症和腎動脈狹窄等原因導致的頑固性高血壓，導致高血壓高的原因不去除，即便是四種降壓藥物聯合使用是不會有效果的。

如果您服用的是三種不同類別的降壓藥物，但是血壓仍高於正常值，需要使用4種或是更多的藥物來控制血壓的患者，我們則認為您有可能是難治性高血壓，但是要明確難治性高血壓與未控制的高血壓是不同的，難治性高血壓又分為真性難治性高血壓和假性難治性高血壓。

真性難治性高血壓：即使患者應用含3種或更多降壓藥的方案，但是診室內測量的血壓仍不能控制，24小時動態監測的血壓也得不到控制。

同時您有可能存在假性高血壓：主要指看似治療沒有效果血壓降不下來，但實際上是由其他因素所導致的控制不佳的高血壓。

最常見的5種原因是：

1、血壓測量不準，例如使用的血壓袖帶郭鑫，所以要評估您的測量方式是否正確。

2、對降壓治療依從性不佳，不能按時按量遵醫囑服用藥物

3、降壓治療的方案選擇不佳，如每種劑量是否均增加到最大劑量，是否有利尿劑在降壓方案中。

4、對降低血壓的生活方式和飲食調整方法太差，如不能減少鈉鹽的攝入，不運動，高鹽高脂飲食。

5、白大衣高血壓：在診室內測得的血壓高於診室外的測量。

總之：我們值得注意的是，並不是所有控制不佳的高血壓都是我們所說的難治性高血壓，許多高血壓控制不佳都是由於治療依從性差或是治療方案不恰當，如您使用的3種降壓藥物是否含有1種利尿劑，同時您是否還存在肥胖、高鹽飲食、鍛鍊不足和大量飲酒等，都會引起血壓升高，同時也包括一些使血壓升高的藥物如減肥藥、糖皮質激素、抗抑鬱藥等。還有一些疾病導致的血壓升高如腎動脈狹窄、慢性腎病、原發性醛固酮增多等，也會引起血壓升高，要透過專科醫生排除。

高血壓只服降壓藥難以控制，是因為降壓藥只是利尿劑，而高血壓本身屬於腎的問題，越利尿越傷腎氣，血壓越不平穩，甚至更高，所以找中醫調理腎臟虛弱的問題，而不是一味的吃降壓藥。還有高血壓吃藥同時在飲食上也需要嚴格忌口，少鹽，少糖，少量飲酒，少油膩的食物，飲食上清淡一些，嚴格忌口。平保持情緒上的穩定，才能從根本上消除高血壓。

高血壓的危害很大，尤其是那些血壓控制不好的人。血壓控制不穩定對於已經有動脈粥樣硬化斑塊的人來說，容易導致斑塊破裂，引起急性的心臟事件。

血壓難以控制，服用三種降壓藥物還是沒有效果，臨床上稱為難治性的高血壓或者頑固性的高血壓。對於難治性的高血壓要尋找血壓難治的原因，然後針對原因治療。下面來談一談難治性高血壓都有哪些可能的原因。

有一部分難治性高血壓患者，找不到具體的原因，可能跟個人體質有關，說的具體一點，可能就是這個人對降壓藥物效果就很差。這種情況，也沒什麼好辦法了。

假性難治性高血壓也就是說並不是真正的血壓難以控制，而是各種其他因素導致的。

1.白大衣高血壓

什麼是白大衣高血壓？白大衣高血壓就是在家裡血壓測量是正常的，但是一到醫院測量血壓就很高。可能是到醫院比較緊張引起的。如果這種病人，在家裡自己沒有測血壓，那麼很可能無法發現白大衣高血壓的存在。

2.血壓測量上存在錯誤

血壓測量有問題，在家裡一般採用電子血壓計比較多。有的可能袖帶大小不合適，或者測血壓的時候穿了太多的衣服。用水銀血壓計測量血壓，可能將聽診器放在袖帶裡面了。這些原因都可能導致血壓升高。

3.沒有好好吃藥

這種情況可能在一些老年人身上比較多見，尤其是一些農村老年人。有高血壓也不當回事，藥也不按時吃，想到了吃在吃。這樣是控制不好血壓的。

繼發性高血壓是相對原發性高血壓來說的，原發性高血壓是指原因不明確的高血壓。繼發性是指其他疾病導致的血壓高，繼發性高血壓一般是很難降的，最好的治療就是找到引起血壓高的原因，然後治好。

引起難治性高血壓的原因有哪些？腎動脈狹窄、原發性醛固酮增多症、嗜鉻細胞瘤、各種腎炎、甲亢等等。

高血壓的管理是一個綜合治療的過程，包括藥物治療，生活方式的改善，以及患者對血壓的自我監測。而生活方式的改善是高血壓治療的基礎。

比如每天食鹽的入量沒有控制在6克以內，又比如肥胖沒有得到控制，體重減輕10斤，就能明顯的降低血壓，減少降壓藥物的使用。沒有戒菸戒酒、焦慮，這些因素都有可能導致血壓降不下來。

另外還有一個很重要的因素值得注意。那就是睡眠因素，很多血壓控住不好的人往往存在睡眠的問題，晚上睡不好，血壓是很難控制好的。如果存在睡眠問題，可以服用安眠藥幫助睡眠。

這個是完全有可能的，降壓藥物這麼多，有的藥效強，有的藥效比較弱。像絡合喜屬於效果降壓效果比較溫和，比較弱一點。像拜新同降壓效果就很好。如果服用的三種藥效都是比較弱的，那降不下來也是有可能的。

比如避孕藥、糖皮質激素就能夠拮抗降壓藥的作用。還比如免疫抑制劑環孢素、三環類抗抑鬱藥、非甾體抗炎藥等等。

高血壓會導致慢性腎功能不全，相反的，腎臟不好之後會反過來影響到血壓，應該說高血壓和腎臟兩者之間是相互影響。往往到了這個階段，血壓就變得很難控制。

胰島素是胰腺分泌的一種激素，幫助平衡血糖。2型糖尿病的患者往往是由於人體對胰島素的敏感性下降導致的。而肥胖的患者往往存在胰島素抵抗的問題。胰島素抵抗是肥胖和糖尿病患者發生頑固性高血壓的主要原因。

天氣變冷，人體為了抵抗寒冷，交感神經興奮，交感神經興奮會導致血管收縮，血壓升高。因此，很多高血壓多年的患者比較有經驗，冬天到了知道要去醫院調藥，增加一個藥，或者換一些藥效更強的藥。到了夏天又重新調整回來。

總結，好好找一找原因，不要太焦慮，焦慮了血壓更加不好控制。

高血壓是目前全世界最常見、發病率最高的的慢性病之一，隨著我們生活水平的提高和生活方式的改變，高血壓的患病率呈逐年上升的趨勢，據不完全統計，目前中國每5個成人中就有1個高血壓患者，中國高血壓患者已至少有2億之多，但是高血壓的知曉率、治療率和達標率仍處於較低的水平，有很多的高血壓患者並不知道自己患有高血壓，也沒有接受治療，即使接受治療的患者，血壓的達標率也不足30%，高血壓的防治工作任重而道遠，需要你我的共同努力。

在臨床上，有些高血壓患者血壓控制不穩定，服用多種降壓藥，血壓還是很難達標，孫藥師考慮可能有以下幾點原因，今天為大家一一分析：

1.繼發性高血壓：高血壓分為原發性高血壓和繼發性高血壓，原發性高血壓沒有明確的病因，可能與遺傳、精神壓力、飲食、吸菸、體重等因素有關，透過控制危險因素和藥物治療便可使血壓達標；繼發性高血壓是指由某種疾病引起的高血壓，病因明確，如腎動脈狹窄、腎小球腎炎等腎臟疾病、原發性醛固酮增多症、嗜鉻細胞瘤、庫欣綜合徵等內分泌疾病、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合徵以及口服避孕藥、糖皮質激素，非甾體抗炎藥等藥物，均可導致繼發性高血壓，這時只需要治療原發疾病，便可有效控制血壓，因此，如果已使用多種降壓藥，血壓仍很難達標，應考慮繼發性高血壓的可能。

2.難治性高血壓：使用三種或三種以上的降壓藥物（其中一種為利尿劑）聯合治療，血壓仍未能有效控制，稱為難治性高血壓，也叫頑固性高血壓，這可能與未持續、規律服用降壓藥、藥物劑量小或聯合用藥方案不合理、患者體重過大、合併糖尿病、高脂血症或慢性腎病、鈉的攝入量過高等不良飲食習慣、過度吸菸、飲酒等不良嗜好以及長期焦慮、抑鬱、失眠等因素有關。

3.生活方式干預：無論原發性高血壓，還是繼發性高血壓，生活方式的改變都是不可或缺的，主要包括：每日鈉鹽攝入量應不超過6g，多吃新鮮蔬果、豆類等含鉀量高的食物，少吃黃油、奶油、動物油脂、肝臟等富含飽和脂肪酸和膽固醇的食物，奶製品儘量選擇低脂或脫脂牛奶，多吃糙米、黑米、紫米、薏米、雜豆等富含膳食纖維的食物，蛋白質以豆製品等植物蛋白為主，戒菸限酒，保持健康的體重，每天至少進行30分鐘，每週至少進行150分鐘中等強度體育鍛煉，如健步走、慢跑、騎車、太極拳、乒乓球等均可，因此，血壓遲遲不能達標，也可能與沒有進行生活方式干預有關。

總之，高血壓是最常見的慢性病之一，中國高血壓患者具有發病率高、知曉率、治療率、達標率低等特點，經過多種降壓藥治療，血壓仍未達標，應考慮繼發性高血壓、難治性高血壓等特殊型別的高血壓，最後，生活方式的干預也是治療成敗的關鍵。

參考文獻：

中國高血壓防治指南（2018年修訂版）

血壓吃三種降壓西藥控制不好！

一、建議到醫院檢查是否是繼發性高血壓，若不是繼發性高血壓，建議找專業中醫辨證找出引起血壓高的病因，再根據病因調理；

二、改掉不良生活習慣，如吸菸、酗酒、熬夜等；

三、血壓為什麼高?

1、實際上就是機體有阻滯；機體是非常奧妙的，因為有阻滯，需要高的壓力，才能夠供養末端，這是個物理的道理；

2、一般的藥到不了末端；如果用西醫的方法終身的服藥，末端呢，又不斷向機體發放指令，我這邊不夠吃了，趕快給我送吃的，這個指令始終存在，所以藥要不停地用，你高一點兒我就給你壓下來，使機體末端始終處於缺血的狀態；

四、引起血壓高的中醫病因及治則：

1、 肝陽上亢：頭痛、頭脹、眩暈、耳鳴、口燥舌幹、兩目乾澀、失眠健忘、肢麻、舌紅津少等；

治則：滋陰潛陽；

2、心脾兩虛：面色萎黃、體倦懶言、時睡時醒、心悸心慌、甚叫頭暈而昏倒、舌淡等；

治則：健脾養心、補益氣血；

3、痰溼中阻：溼痰眩暈、胸脘痞悶、噁心欲吐、頭重如蒙、少食多寐，苔白膩等；

治則：健脾燥溼化痰；

4、脾氣虛：面色萎黃、身倦無力、氣短懶言、食納減少、食後作脹、肢體浮腫、小便不利、大便溏瀉、舌淡嫩苔白等；

治則：益氣健脾；

5、肝腎陰虛：頭暈目眩、耳鳴肋痛、腰膝痠軟、咽乾、顴紅、五心煩熱、盜汗、男子遺精、女子月經不調，舌紅無苔；

治則：滋補肝腎！

這麼多年在高血壓病症上基本都是西醫西藥在主導。然爾時至今日，仍然停留在“控”字上，且定下結論，必須終身用藥，對於因高血壓(基礎病)誘發併發症的發生好像木有辦法。

而人們忽視了一個重要資訊。咱們還有中醫呀。用中草藥調理正常亦不是啥難事。

對待疾病，只要患者康復，都是西醫與中醫之責也。彼此勿分優劣，皆大歡喜喲。

服用三種或以上降壓類藥物，依然效果不理想的高血壓患者，在臨床上並不少見，他們有個共同的名字“頑固性高血壓”。

對著這種頑固性高血壓的治療，需要區別於其他人，簡單的服藥並非上策，絕大多數患者需要尋找病因，針對病因進行合理有效的治療，否則難以達到理想預估。

造成血壓難以控制的原因有很多，我給大家簡單介紹下：

1，血壓測量錯誤

袖帶大小不合適、放氣速度太快、聽診器置於袖帶內、在聽診器上向下壓力較大等，此類情況多發生在高齡人群，要知道測肱動脈血壓時需要比硬化動脈腔內壓更高的袖帶壓力方可阻斷血流。

2，生活習慣不健康

血壓的控制需要藥物和生活方面共同作用，比如說體重沒有控制、鈉鹽攝入過多、長期酗酒、頻繁吸菸等。

3，降壓方案錯誤

目前採用的聯合降壓方案不正確，服用了一些對病人有明顯不良反應的藥物，導致劑量不到位，無法提高療效和依從性，甚至可能其中不含有利尿劑。

4，存在藥物干擾

多種藥物都存在交叉點，一旦同時服用可能會影響降壓藥的發揮，這是目前比較常見的一種情況。比如說一些控制食慾的減肥藥，會使血壓升高、降低降壓藥藥性。環孢素可以刺激內皮素的釋放，增加腎臟血管阻力，減少水鈉排出。

5，利尿不到位

在聯合用藥過程中，未使用利尿劑，或利尿劑的選擇和劑量不正確，應該採用短期強化利尿治療試驗來判斷，配合長效噻嗪類利尿藥及短效袢利尿劑觀察治療效果。

6，胰島素抵抗

這是肥胖、糖尿病患者群體出現頑固性高血壓最普遍的因素，應該在藥物中新增胰島素增敏劑，並適當減輕體重。

7，存在基礎病因

也就是繼發性高血壓，患者血壓的升高是因為其他疾病所引起的，單純的藥物效果並不明顯，需要對基礎疾病進行治療，這樣才能使血壓降低。

此類患者的治療應該慎重，需要對上述可能進行評估後，合理制訂降壓方案，除了繼發性高血壓的可能以外，我們需要增加患者依從性，方可使患者的血壓得到控制，保證生命健康。

服用三種降壓藥物血壓仍沒有達標，首先要排除一下繼發性高血壓，其次要看看目前服用的降壓藥物在品種，劑量以及使用方法上是不是存在不合理之處。

首先，三種藥物血壓不達標，需要去醫院做一些列相關檢查，排除一下繼發性高血壓。所謂繼發性高血壓，是相對原發性高血壓而言，臨床大部分高血壓屬於原發性高血壓，也就是沒有具體的原因或具體病灶導致的高血壓，而繼發性高血壓則是由機體的某些器質性病變所導致，一旦這些導致血壓升高的病因解除，則對於部分患者來說血壓不用吃藥可就可恢復正常，達到所謂的痊癒。原發性醛固酮增多症（原醛）是臨床最常見的繼發性高血壓，是腎臟出現了問題導致的高血壓，透過手術或服用特異性的醛固酮受體拮抗劑螺內酯或依普利酮就能夠很好的控制血壓，除了原醛之外，睡眠呼吸暫停綜合徵，腎實質型高血壓等也是常見的繼發性高血壓，此外，長期服用某些藥物如糖皮質激素，口服避孕藥、布洛芬等非甾體抗炎藥、促紅細胞生成素、環孢素，抗抑鬱藥、可卡因以及某些含有甘草、麻黃成分的中藥等也會造成血壓居高不下控制不利。

在排除了繼發性高血壓之後，就要看看降壓方案中三種降壓藥物使用是否合理。

所謂難治性高血壓，是指使用了合理且可耐受的足量三種或三種以上的降壓藥物一個月後血壓仍不能達標的情況，服用的三種降壓藥物中應該包含利尿劑，如氫氯噻嗪或吲達帕胺等，因此，若方案中不含有利尿劑，則不屬於難治性高血壓，應對降壓方案做出調整，追加利尿劑，通常來說，地平類鈣通道阻滯劑+普利類或沙坦類作用於腎素血管緊張素醛固酮系統RAAS的藥物+利尿劑是常用的比較經典的三聯降壓方案，這三類藥物的聯合使用能起到作用機制互補，不良反應抵消的協同作用，其次也要看這三類藥物的劑量使用是否充分、不良生活方式如肥胖，鈉鹽攝入過多，以及糖尿病、血脂異常，慢性疼痛，長期失眠，焦慮等也會影響血壓達標。最後，降壓治療不能急於求成，目前使用的降壓藥物都推崇長效製劑，長效製劑起效慢，但降壓作用維持

時間長，因此服用藥物後不要急於期望血壓迅速達標，三種藥物至少需要服用一個月後，降壓效果基本趨於穩定的情況下，如果仍不達標才需要重新評估降壓方案或啟動繼發性高血壓篩查