意外傷害險的保險責任是被保險人因意外傷害所致的死亡和殘疾，不負責疾病所致的死亡。一般情況下，意外保險的賠付專案包括死亡給付、殘疾給付、醫療給付、停工給付這四種。意外保險根據不同的給付專案進行賠償。舉個簡單的例子，比如說有人投保了平安保險商城上的個人意外傷害險，這個保險裡面是有意外身故/殘疾保障的，如果被保險人遭遇意外導致殘疾，那麼保險公司要按殘疾程度分級賠付殘疾保險金。

意外險理賠意外險理賠

1.撥打報案電話

理賠服務人員將向您詢問出險情況，協助安排救助，告知後續理賠處理流程並指導您撥打報警電話，緊急情況下請您先撥打報警電話。

2.事故勘察和損失確認

在您的協助下，我公司理賠人員或委託的公估機構、技術鑑定機構、海外代理人到事故現場勘察事故經過，瞭解涉及的損失情況，查閱和初步收集與事故性質、原因和損失情況等有關的證據和資料，確認事故是否屬於保險責任，必要時委託專門的技術鑑定部門或科研機構提供專業技術支援。

3.提交索賠材料

請根據我公司書面告知您的索賠須知內容提交索賠所需的全部材料，我公司及時對您提交的索賠材料的真實性和完備性進行稽核確認，索賠材料不完整的情況下我公司將及時通知您補充提供有關材料，對索賠材料真實性存在疑問的情況下我公司將及時進行調查核實。

4.賠款計算和稽核

在您提交的索賠材料真實齊全的情況下，我公司根據保險合同的約定和相關的法律法規進行保險賠款的準確計算和賠案的內部稽核工作。

5.理賠款項支付

保險公司根據商定的賠款支付方式和保險合同的約定支付賠款。

至於什麼情況不賠，每家公司都會有自己的理賠標準無法詳述

很巧的是我昨天一位客戶的媽媽3年前在老家買了一份意外險，前些日子因扭了腰不能行動，去醫院檢查治療花了6萬多，後申請理賠被拒賠，給我來電諮詢應該怎麼申訴…

我幫她做了全面疏理後她才釋然，藉助這個案例分析我想能幫助你深入瞭解意外險和理賠條件：

1、我確認了客戶的意外險保單是否每年續保在有效狀態中？（是的）

2、確認意外險保單是否買的綜合意外產品？（是的）

所謂的綜合意外險基本含括了任何突發、外來原因導致的人身傷害（身故、殘疾、門診及住院治療費用的報銷），如果買的交通意外險那責任就履蓋很窄了。

3、住院病歷大夫開具的診斷證明是不是外傷？

客戶說有，經代理人審查還找大夫改過幾次，確認可以理賠才申請的。

問題的關鍵點來了：我讓客戶把住院病歷發我看了，在病歷主頁描述是：“病人三天前腰扭傷，腰痛不能行走，經醫院掃描檢查顯示有《腰椎管狹窄症》入院”。大家看到這裡是否睜大了眼睛呢？拒賠的理由也正是這一段大夫的描述！

4、那以上分享的這位客戶她扭傷了腰去醫院就醫，檢查結果證明她是早有腰部疾病，只是在一次不經意間的看似扭傷給顯露出了病情。不屬於意外責任（因為扭腰不會導致腰椎管狹窄症，而是需要一定的時間積累才會形成這種疾病）因此、保險公司給出了拒賠的通知。

5、結論：意外險，顧名思義是保意外，突發的，外來的，非本意、非疾病導致人身的損害；

案件中客戶受傷是因疾病病因造成，故不屬意外險理賠範圍。

首先我們先要知道什麼是意外險：意外險是指當人的身體因為意外傷害導致的人的身體傷殘和死亡作為賠付條件的人身險。

保險裡面對意外的定義：指受外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。

意外險賠付方式一般分為2種：1種是因為意外事故死亡的，按照你購買的保額來進行賠付。

2種：如果是因為意外事故導致傷殘的則按照傷殘等級按保額比例賠付。

如果是故意，猝死，可以預見的事故那肯定不在賠付範圍。

怎麼賠，要看條款。

意外險的條款主要關注免責條款，我做了市面上熱銷的3款意外險對比表，您可以參考一下。

殘疾之後，意外險怎麼賠？

意外險是依據殘疾的程度，按比例賠付的。舉個栗子，缺失一腿，只賠付保額的50%，不是賠100%哦；得兩條腿都木有了，嗯，那個舞蹈演員，就賠100%；缺個大拇指，只賠10%…所以就是以功能受損的程度來定級的，1~10級，1級最重，賠保額的100%；10級最輕，賠保額的10%。所以，意外險的保額一定要做高，不然，即使賠了，也沒多少錢。

意外險是否理賠看兩個方面

一，保單的責任除外專案裡是否有[比如違法亂紀這種，還有自殺這種]都屬於責任除外，意外險不賠的

二，是否符合意外的定義:外來的，突發的，非本意的，非疾病的。

符合這幾點，然後又不在責任免除姐的，都會賠的。

還有一點有些意外險只賠付意外全殘，有些是意外傷殘也可以賠付。這個在買之前也要搞清楚。

意外分為意外醫療險，和意外傷害險。

這兩種險是需要分別配置的，意外醫療險主要負責醫療費用報銷的，包括意外的門診和住院費用報銷，一般有100元的免賠額，剩餘部分在額度範圍內按比列報銷(一般有90%或者100%)，具體要看保險責任。意外傷害險，是指一到十級的傷殘，按比例賠付，是給付型的保險。一級傷殘和身故，都是100%賠付保額。像平安的意外險，如果是自駕或乘坐交通工具，意外保額可以翻倍賠付。

意外險也有除外責任，比如說由於犯罪呀，酒駕，吸毒，或者駕駛無證無牌的汽車，當地政府禁止摩托車或電動車的地方，被保人違反規定駕駛，從而導致意外事故的，將不予賠付。

先說一下意外醫療，意外醫療一般是意外險的附加險，它是指因為意外，受傷以後產生的醫療費用報銷，你比方說，李四買了100萬的意外險，附加了10萬的意外醫療險，那麼如果說李四，因為意外事故，導致住院了，醫療費花了5萬，那麼李四出院以後，先用保報銷，剩餘的部分可以一般可以使用意外醫療全部報銷。

一般意外醫療會有一定的免賠額，或者是賠付比例。也要求我們要看清楚最好是零免賠和100%賠付比例產品

意外傷害保險，就是傳統意義上的意外險了，是指因為意外導致的身體殘疾或者身故而得到保險公司一定金額的的賠償。

還拿上面的李四為例子，如果李四受傷出院以後，身體不能恢復到正常水平，經過傷殘鑑定後達到了5級傷殘，那麼這份意外險除了報銷的醫療費後，還要再對傷殘等級進行賠付，5級傷殘賠付保額60%，也就是60萬元。（10級-1級傷殘，比例分別是10%-100%保額，全殘=身故）。

什麼情況下不賠，那就是意外險的免責條款了，每家公司的意外險免賠條款不同，有一定的差異，不過意外險在購買的時候都會有把免賠的範圍給明確的標示出來，通用的免賠有：比方說酒駕、毒駕、違法行為導致的意外等，還有主是一般意外險不保猝死。