奧巴馬醫改究竟是什麼？

作為第一大經濟體，美國是發達國家中少數沒有實現全民醫保的國家。美國的醫療保險體系的形成有著深層次的歷史原因。聯邦制、有限政府和自由主義意識形態是美國政治的顯著特點。聯邦制下，包括醫療服務在內的社會服務一直是州政府的管轄範疇，聯邦政府幹預甚少。同時有限政府的廣泛認同使得全面接管醫保這一必定使政府“變大”的方案實施起來極為困難。在自由主義的意識形態下，民眾的普遍認知是參保乃公民自由，政府無權干涉，共和黨對於奧巴馬醫改法案的反對很大程度上基於此。

商業保險是美國醫保體系的主體。面向65歲以上的老人和部分殘障人士的老年和殘障健康保險(Medicare)和覆蓋65歲以下貧困人口的醫療補助計劃(Medicaid)則是美國公共醫保的主要組成部分。在奧巴馬推行醫改之前，約16%的美華人沒有參加任何形式的醫療保險，而將這些人納入醫保也就成了奧巴馬醫改的首要任務。

2010年倉促透過的《患者保護與平價醫療法案》給出了奧巴馬團隊實現“全民醫保”的最終方案。根據該方案，在公共醫保系統內，醫療補助計劃(Medicaid)的覆蓋範圍擴充套件至收入在聯邦貧困線138%以下的人群，此前的准入線為聯邦貧困線。而在商業保險領域，奧巴馬政府建立保險交易平臺，提供平價保險計劃。為鼓勵參保，政府將為收入在聯邦貧困線138%—400%之間者提供參保補貼，同時給予參保小企業退稅等優惠政策，並對於沒有選購醫保計劃的人收取罰金。

奧巴馬醫改方案希望透過“強制參保”，建立起基於商業保險機構的“全民醫保”體系，但商業保險與政府強制本身就存在矛盾。根據法案，保險公司不得拒絕帶病參保人，也不能因為較差的健康狀況收取更多保費。同時，政府對參與該保險市場的保險產品的保障水平均有管制。在該法案下，參與保險交易平臺的商業保險公司帶有了濃厚的社會屬性。

奧巴馬醫改固有缺陷為何？

保費飆升和稅負增加一直是反對者攻擊奧巴馬醫改法案的主要理由。而從本質上講，籌資和補償方案的缺陷為奧巴馬醫改的“失敗”埋下了伏筆。

稅負問題可以大致從奧巴馬醫改方案中的數項稅收專案和法令中看出。其中“強制投保”條款對不購買醫保的個人和僱主將徵收罰金。此外奧巴馬政府將提高Medicare薪資稅率，對於合計保稅收入達到25萬美元和收入達到20萬美元的個人，聯邦老年醫保薪資稅率將提高0.9%，增幅達31%。與此同時，奧巴馬團隊計劃對高額保單的超出規定部分徵收40%的消費稅，另外還有對醫療器械供應商徵收2.3%的銷售稅。除了Medicare薪資稅率提升得以實施以外，法案中主要的徵稅和擴稅計劃都因為各種形式的反對而流產或暫停。

根據奧巴馬醫改法案，一個在不足50名員工的小公司工作，年收入20萬美元的年輕人傑克，將為此多付出1800美元的薪資稅。同時，公司為傑克提供了年均12000美元保費的保險福利，該公司也將為此多支出近720美元的保單稅。而傑克沒有參保的話，他只需要付出每年695美元的罰金。

根據法案，保險公司不得拒絕帶病參保人，也不能因保戶較差的身體狀況而多徵收保費。政府對於商業保險公司的管制，加劇了保險公司的財務風險，但保險公司不會獨自承受這些風險，最終為這些財務風險付費的是一般參保者。人民日報曾就奧巴馬醫改採訪過弗吉尼亞州居民瑞安·史密斯，在奧巴馬醫改推行後，史密斯每月醫保費用由260美元增至大約500美元。

此外，醫改法案對保險提供商提供的三種風控措施中短期再保險和短期風險控制聯邦救治措施已於2016年停止。政府兜底措施暫停，當年美國的三大保險公司也相繼宣佈撤出奧巴馬政府建立的政府醫保交易平臺。

對於主要的醫療服務提供商醫院和醫生而言，奧巴馬法案也不是完全意義上的好訊息。旨在為病患提供預防、治療、康復一體化的醫療服務，奧巴馬醫改鼓勵將個體執業醫生整合到一個組織中，並建立打包付費的模式。在此模式下，Medicare的支付方式不再是按服務專案對各類醫療服務提供者分別支付，而是對診療服務進行打包付費。打包付費的支付方式使得高收費的個體執業醫生不得不選擇成為醫院僱員，收入自然也受到影響。

參保人、醫療服務提供商以及保險公司對奧巴馬醫改法案的抵制也成為曾對法案集體投反對票的共和黨人抨擊奧巴馬政府的有力武器，這一點在現任總統特朗普身上體現得尤為明顯。在叫停奧巴馬法案之前，這位總統的辦公桌上甚至都沒有一份詳實的醫改計劃草案，他對未來的表述也不過是“我們將建立全民醫保，廢除奧巴馬醫改，數百萬的人會哭，但數百萬，數百萬，數百萬的人會笑。”或許，這就是多數美國民眾的心聲。

美國醫療體制的痛點在哪兒？

雖然，特朗普目並未給出可執行的醫療改革方案，但是他的某些觀點的確觸及到了美國醫療體制的核心問題。特朗普曾在其醫改政策的主張中提出提高醫療保健價格透明度並敦促醫藥商降價。因為市場需求剛性，醫療市場長期以來一直是賣方市場，而美國現行的的醫療保健體制也在某種程度上鞏固了賣方的強勢地位。

主流觀點認為，美國的醫療體制是技術進步和創新友好型的，這對於新技術的推廣普及極為有利。美國公共醫保的支付機制在客觀上起到了促進醫療醫藥技術創新和推廣的作用。以Medicare為例，其由政府籌資，但是政府並不利用其市場地位抑制醫療醫藥價格。據美國國會預算辦公室測算，如果Medicare參保者中的低收入者能夠享受Medicaid參保者一樣的藥價折扣，聯邦政府在過去的10年裡可以減少1160億美元的支出。

美國公共醫保的支付方式和覆蓋範圍也是商業保險公司的標杆，這與商業醫保對醫療服務體系的影響有關。美國公共醫療保險的市場份額為33%，而2015年美國排名前10的保險公司市場總份額也不過50.8%。單個市場份額並不大的商業醫保公司，很難獲得公共醫保對醫療醫藥供方的議價能力。商業醫保支付和政府醫保一樣呈現出“供方管控型”格局。這一格局的結果是美國成為醫藥新技術、新裝置、新藥物投入市場最迅速和最廣泛的國家，而美華人也不得不為此付出高昂的醫療費用。

回看奧巴馬醫改的主要措施和特朗普提出的計劃，他們的大部分措施面向相對弱勢的需方市場，即保險公司和參保人。奧巴馬政府提高醫保覆蓋率，也只是讓更多的資金透過保險公司最終流向了醫療服務的提供方。而特朗普意圖打破商業醫保跨州銷售難題也不過是加強了保險公司之間的競爭。美國醫療醫藥市場上供方的強勢地位與其背後利益集團的強大公關能力不無關係。美國醫院、醫生和藥商組成的團體或協會使得美國醫療醫藥政策的調整幾乎都走向了維護甚至強化供方市場地位的方向，而身處公共醫保背後的美國老年人和貧困人群也成為推動供方地位不斷強化的力量。

為什麼川普要叫停奧巴馬醫保案（Obamacare）？總的來說有兩個原因：一是兌現競選總統時對他的支持者的承諾。因為他的支持者中，有相當大的一部分是衝著奧巴馬醫保案來的。二是對於代表美國大中公司老闆等生意人利益的共和黨來說，奧巴馬醫保案中的某些條款，如硬性要求超過五十個員工的公司給買包括基本醫保計劃之外的某些伸延計劃或額外保險。他們認為奧巴馬這個醫保計劃既貴，選擇性又少。

其實奧巴馬醫保案在2010年就提出了，真正實施晚到2015年才得以實施。這個醫保案的核心目的就是兩個：一是降低醫保條件和費用，讓更多的窮人和沒有老年退休計劃的人被覆蓋其中。二透過降低醫保基本費用來吸引更多的身體健康的年輕人和退休人員加入其中，用以擴大醫保基金的規模。

“外行看熱鬧，內行看門道”。其實這對於這個醫保案的支援和反對的兩派之爭，根本上就是代表窮人的民主黨和代表美國富人的共和黨的核心利益之爭。大家都知道，美國的醫療費用是相當貴的，如果沒有醫療保險計劃的支付，大部分的人一旦有病，特別是需要長期服用處方藥或做手術等，是承擔不起醫療費用的。保險計劃支付的鉅額費用哪裡來？當然是從政府的基本醫療保險基金和大公司給員工的保險計劃而來。一旦醫療費用增加，這些費用的負擔毫無疑問會加在佔繳稅最大比例的富人及公司老闆身上。雖然奧巴馬醫保案中增加了吸引年輕人和健康退休人員加入，以增加基本保險基金的規模。然而，這些增加遠遠不足填補潛在的支出費用。總而言之，這個醫保案的兩派支援和反對之爭其實就是美國兩黨的核心利益之爭。

目前川普企圖推翻奧巴馬醫保案的的舉動並不順利，在眾議院方面，一開始就在共和黨自己的黨團會議內被質疑。後來歷經波折，才在由共和黨控制的眾議院獲得透過。但是在兩黨實力相當的得參議院內，由於共和黨自己同黨參議員麥凱恩的倒戈，投了反對票，導致以49／51投票結果而未能透過。近期因癌症休假的麥凱恩即將返回參議院，再次投票的結果也將握在他手裡。最終結果如何大家就拭目以待吧！

奧巴馬醫改這叫窮人醫保，這會給美國政府本就千瘡百孔的財政帶來更大的負擔，另外美華人的醫保很大一部分也是各大保險公司在經營，保險公司是要賺錢的，奧巴馬醫保覆蓋了很多實際上自己根本就負擔不起醫保的窮人（奧巴馬醫保強制讓窮人享受醫保），這些窮人自身經濟狀況不佳無法足額按時繳納醫保，卻能享受廉價醫療服務（實際費用不低，大部分費用由醫保負擔了），那問題來了，窮人的醫療費用誰來負擔？美國政府？其他有能力繳納醫保的人？保險公司？用美華人的口頭禪說：這對我（有能力繳納醫保）不公平。憑什麼用我的錢，為他們買單？年輕人也不願意，因為很多年輕人覺得我年輕力壯不會生大病，不願繳納醫保，那些繳納了醫保的年輕人更覺得不公平，自己的錢被別人透支了，等到自己需要時可能醫保制度無法給自己提供保障，這對自己不公平。政府也不可能全部兜底，美國政府沒有那麼多錢。保險公司也不願意冒險為這些窮人提供必要的醫療保險，因為風險太大，這些窮人連房租和買食物的錢可能都不夠，哪有餘錢支付保險賬單？

美華人是非常在意公平的，既然奧巴馬醫改這麼“不討人喜歡”，特朗普當然順應民意，想推翻奧巴馬醫改。

奧巴馬:每一個人的健康生命權是平等的，人人都應享受國家提供的醫保。(主要受益群體是黑人和有色人種)。

特朗普:那些有能力但又不勞動沒有為美國做出貢獻的人，不配享受。

我認為特的觀點有利於強國但是過於激進會引發種族歧視，這也是共和黨內一些議員投反對票的原因。正確的方法是先降低“懶人”“投機者”們的醫保水平。

在美國，中產階級佔社會的主流，但是由於這些年難民和非法移民大量湧入，以及全球化影響導致工作機會減少，美國中產階級數量和收入都在下降。奧巴馬醫改要給窮人和難民提供免費的醫保，但是這個數量太大，勢必靠犧牲中產階級的利益，讓中產階級承擔鉅額醫保費用，很多中產階級不堪重負，甚至破產。並且中產階級享受的醫保待遇遠遠不如窮人的待遇，交了鉅額保費的中產階級享受青銅級待遇，不勞而獲的窮人卻能享受白銀級待遇。這也就是奧巴馬和民主黨不受中產階級待見的原因之一。基於美國的政治正確（可自行了解），中產階級敢怒不敢言，不敢發出聲音。

在美國過去，普通的工人由於有固定收入，一般都屬於中產階級。華人因為普遍受教育較高，收入也不錯，多數也屬於中產階級。這次美國大選，工人階級和華人成為支援特朗普上臺的主力。當然也有不少華人國內領著退休金，後來隨子女移民美國，冒充窮人領福利和免費醫保的不在少數，奧巴馬政府稽核非常不嚴格。

難民，非法移民，一方面消耗了大量公共福利，另一方面靠低廉的工資佔據了中產大量的工作機會，並且還給社會帶來大量不穩定因素。

川普是誰我不知道！我只知道他叫停是為了幫美國保持經濟實力！因為美國的醫保！要做到很全面是要有一大筆開支的！美國的經濟跟本承受不起！會導致國庫虧空！

奧巴馬醫改是前總統奧巴馬最主要的國內政績，受益人群主要是買不起醫保、但同時不在國家醫保補助範圍內的美華人（據估計，這類人約五千萬左右。）。

奧巴馬醫保要求每個人都要購買醫保，否則將受到695美元的罰款；同時禁止保險公司不能因潛在風險而拒絕為投保人投保或加收投保費用。

支持者說，奧巴馬醫改保護了數百萬經濟基礎薄弱的美華人，“特朗普醫改”將損害窮人的利益。

反對者說，奧巴馬醫改太過繁瑣，強迫人們購買並不需要的保險。

奧巴馬醫改本身也並沒有做到無懈可擊。奧巴馬政府認為，購買保險的人多了，大家分攤風險，保險的價格就會降下來。但事實恰好相反。因為保險公司承擔更多病人的保險費，反而促使30個州的醫保費用翻了一番。

此外，因為承擔不起風險和損失，很多醫保公司退出了奧巴馬醫改。如今，美國近三分之一的郡只有一家醫保公司；約有45個郡的居民面臨無保險可買的局面；《紐約時報》的資料顯示，還有三百萬人只能選擇一家保險公司。

特朗普在競選總統時表示要推翻奧巴馬醫改，理由是奧巴馬醫改干涉了美華人的私生活，手伸得太長，剝奪了人們選擇保險的權利。而至於價格，特朗普團隊認為，如果迴歸自由市場，保險的價格自然會降下來。

推翻奧巴馬醫改是特朗普競選時的主要承諾，如果無法推翻，特朗普的權威性將受到質疑，他背後的支持者也將感到失望。