臨床上常用的抗凝藥物分為口服抗凝藥和非口服抗凝藥。

常用的非口服抗凝藥有肝素和低分子肝素。肝素可以與抗凝血酶結合，催化滅活Ⅱa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa和Ⅻa凝血因子，以此發揮抗凝作用；肝素的藥代動力學和藥效學不穩定，因此在臨床中應用肝素需要監測活化部分凝血酶原時間（APTT），控制在正常值的1.5～2倍為宜。低分子肝素是由普通肝素解聚製備而成的一類分子量較低的肝素的總稱，常見的低分子肝素有：依諾肝素鈉、那屈肝素鈣、達肝素鈉等；低分子肝素結合抗凝血酶Ⅲ，透過抑制凝血酶因子Ⅹa的活性而抑制血栓形成，藥代動力學及藥效學穩定，臨床應用中不需要常規監測，一般每12小時皮下注射一次，劑量一般為100IU/Kg，對於嚴重腎功能不全患者需要減量。

常用口服抗凝藥包括華法林和新型口服抗凝藥。華法林是香豆素類抗凝劑的一種，在體內有對抗維生素K的作用，可以抑制維生素K參與的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝臟的合成。應用華法林的個體差異較大，所以需要透過監測國際標準化比值（INR）來調整藥物劑量，一般需要控制INR在2～3之間。新型口服抗凝藥目前主要有4種，即達比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班，其中達比加群是IIa因子抑制劑，其他三種藥物均是Xa因子抑制劑，它們藥代動力學穩定，與藥物及食物等相互作用少，因此在應用中不需要頻繁監測凝血功能。

臨床上兩大類抗凝藥物：肝素和華法林。

臨床上，肝素類藥物廣泛應用於防治血栓類疾病、彌散性血管內凝血及體外抗凝。

由於肝素是大分子多糖，口服吸收效果差，因此透過靜脈或皮下注射給藥，這樣一來就只需要較短的吸收時間，真是名副其實的“一針見效”了，所以可用於急性抗凝；而華法林小分子化合物，可經口服給藥，服藥90 分鐘後，血漿藥物濃度才達最高值，而真正起效更是需要數天，較適於長期給藥。這是因為它主要透過減少功能性凝血因子的合成，等服藥前體內已有的凝血因子耗竭後，才能在體內起抗凝效果，而凝血酶原(凝血級聯反應下游的重要凝血因子)的半衰期為72 小時。

華法林可以口服用藥當然比肝素用起來更方便了，病人就不需要去醫院打針(或者學習自己打針)了。然而，口服也有潛在隱患，一不小心，吃下去的食物就和藥物產生協同或拮抗效應了，使藥效比預期更強或更弱。

當然了，凡事要適可而止，抗凝作用也不例外，因此使用肝素還得遵醫囑，儘量避免出血的副作用。而正是因為肝素和華法林一快一慢，各有優缺點，在臨床上，它們也常常“雙劍合璧”配合起來對付血栓(風險)。例如，在華法林給藥後尚未起效的時間段裡，先注射肝素抗凝，等華法林發揮藥效時，肝素便功成身退。

但除了肝素和華法林這兩大類外，還有許多後來研發或有待研發的更安全有效的抗凝藥。科學研究是不斷更新、進步的過程，路漫漫其修遠兮。

抗凝藥物經過很多年的發展與改進形成了較大的家族。抗凝藥物即抗凝血因子藥物，常用的抗凝藥物分為口服和非口服兩類。

非口服抗凝藥主要有肝素、低分子肝素及其類似物。肝素可以與抗凝血酶結合，催化滅活多種凝血因子，以此發揮抗凝作用。低分子肝素或類似物是由普通肝素解聚製備而成的一類分子量較低的肝素的總稱，主要是抑制因子Ⅹa活性，也有抗凝血因子Ⅱa的活性，但較肝素活性低，對凝血酶及其他凝血因子影響不大，常見的低分子肝素有：依諾肝素鈉、那屈肝素鈣、達肝素鈉等；這類藥物藥代動力學及藥效學穩定，臨床應用中不需要常規監測，與肝素不同的是對於嚴重腎功能不全患者需要減量。也是從普通肝素解聚而來的磺達肝癸鈉，則僅保留了抑制因子Ⅹa的能力。另外一種靜脈小分子抗凝藥物阿加曲班，主要透過抑制因子Ⅱ的能力來起抗栓作用。

常用的口服抗凝藥包括華法林和新型口服抗凝藥。華法林是香豆素類抗凝劑的一種，在體內有對抗維生素K的作用，可以抑制維生素K參與的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝臟的合成。應用華法林的個體差異較大，所以需要透過監測國際標準化比值（INR）來調整藥物劑量，一般需要控制INR在2～3之間。

新型口服抗凝藥目前主要有4種，即達比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班，其中達比加群是IIa因子抑制劑，其他三種藥物均是Xa因子抑制劑，它們藥代動力學穩定，與藥物及食物等相互作用少，因此在應用中不需要頻繁監測凝血功能。

醫院常用的有：肝素、低分子肝素、黃達幹癸鈉、比伐蘆丁等。

這些無需老百姓瞭解。太專業了。

我們需要了解的是，臨床上永久房顫、肺栓塞、靜脈血栓的患者需要抗凝，口服藥常見的有以下三種：華法林、利伐沙班、達比加群。

華法林是老牌口服抗凝藥，需要總去醫院抽血化驗INR，不穩定，受好多因素影響，但是相對便宜。

利伐沙班、達比加群是比較新型口服抗凝藥，不需要總抽血化驗，但價格稍貴，現在也進入了醫保，根據自己經濟能力，選擇適合自己的抗凝藥。

概括來說，血栓是在血管內血液發生凝固或血液中的某些成分互相黏集形成的固體質塊。血栓性疾病已經是嚴重危害人類健康的疾病之一，根據形成的部位、條件和性質，可分為動脈血栓和靜脈血栓。抗凝藥物就是用來治療此類疾病的藥物。

這些抗凝藥物的作用機制及各自特點是什麼呢？

華法林：屬於維生素K拮抗劑的一種，其結構與維生素K相似，可以競爭性抑制維生素K環氧化物還原酶，從而阻止其還原成氫醌型維生素K，發揮抗凝作用。但該藥物在使用過程中產生了許多問題，如易受食物、藥物影響，起效、失效時間長，需要嚴格的藥物監控等，主要不良反應為出血。

肝素和低分子肝素：肝素可抑制凝血過程，但不能溶解已形成的血栓。故臨床上多用於血栓栓塞性疾病的防治，血液透析時體外迴圈的抗凝劑以及瀰漫性血管內凝血的早期治療，靜注後即可發揮抗凝作用。其主要不良反應也為出血，另外還可導致血小板減少和骨質疏鬆。與之相比，低分子肝素吸收更完全，長期使用不會體內蓄積而引起出血。

以上為傳統抗凝藥物，具有一定的侷限性，因而促進了新型口服抗凝藥物的產生。新型抗凝藥物包括直接凝血酶抑制劑（達比加群）和直接Xa因子抑制劑（利伐沙班、阿哌沙班和依度沙板）。這些新型抗凝劑受藥物、食物等因素影響小，而且起效與失效速度快，不需要檢查凝血指標來調整劑量，使用方便。

達比加群：屬於凝血酶抑制劑，可透過抑制凝血酶發揮凝血作用從而達到抗凝目的。其常見的不良反應為消化不良，沒有肝毒性。

利伐沙班：可高選擇性和競爭性的與在凝血過程中發揮作用的凝血因子Xa結合，從而抑

制其發揮作用，抑制凝血酶原活性，阻斷內源性和外源性凝血的發生。

阿哌沙班：直接作用於凝血因子Xa。用於治療包括深靜脈血栓和肺栓塞在內的靜脈血栓疾病。

總的來說抗凝藥物臨床應用廣泛，新型口服抗凝藥利伐沙班、阿哌沙班和達比加群等與華法林相比有較大優勢，未來有望成為抗凝抗栓治療的一線藥物。

首先我們要知道抗凝藥物是用來治療血栓類疾病的，而血栓的可怕之處就在於會導致血管堵塞，從而引起器官缺血、缺氧而衰竭。

血栓可以出現在人體任何部位的動脈或者靜脈。如出現在腦血管就可能造成腦梗死，而出現在冠狀動脈處就可能會引發冠心病。因此，血栓的危害十分嚴重。

目前臨床上常用的抗凝藥物主要分為傳統抗凝藥物和新型抗凝藥物兩種，傳統抗凝藥物有：普通肝素、低分子肝素和華法林等；新型抗凝藥物有：達比加群、利伐沙班、阿哌沙班等。

華法林是屬於維生素K拮抗劑的一種。多種凝血因子在維生素K的作用下才具有生物活性。華法林透過抑制維生素K活化,阻止維生素K的反覆利用，從而抑制凝血。但不同個體對華法林的治療反應有一定差異，並且容易受到食物、藥物的影響；起效、失效時間長；治療視窗窄，需頻繁監測患者凝血的INR值，因此患者服藥依從性較差。

肝素是最經典的胃腸道外應用抗凝藥物。靜脈注射可即刻發揮抗凝作用。廣泛應用於各種血栓栓塞性疾病、體外迴圈、血液透析、經皮冠狀動脈內介入治療等。其主要不良反應也為出血,另外還可導致血小板減少和骨質疏鬆。

低分子肝素是由普通肝素經過解聚和分離所得。同肝素相比，低分子肝素可皮下注射，無需持續靜脈滴注，生物利用度高，血小板減少症等不良反應發生率較低，一般不需要實驗室監測凝血指標。

傳統抗凝藥物存在起效慢、監測麻煩、易出血等不良反應，促使一批新型抗凝藥物產生。主要的代表藥物是直接和間接Ⅹa因子抑制劑、凝血酶抑制劑。

利伐沙班是全球第一個口服直接Ⅹa因子抑制劑，此藥物很少與食物和其他藥物相互作用，無需調整劑量和監測凝血功能，使用方便。

達比加群酯是一種口服直接凝血酶抑制劑，口服2h後就能達到最高抗凝血效果。達比加群為膠囊製劑，必須吞服，膠囊破碎或開啟後口服出血風險增加。主要的不良反應為消化不良或腹部不適等症狀。

總結一下：新型口服抗凝藥顱內出血發生率較低，擺脫了持續監測抗凝強度的束縛，但價格昂貴,患者經濟負擔重，半衰期顯著縮短,停服或漏服會增加血栓栓塞事件風險。國內尚無新型抗凝劑的拮抗劑上市。所以華法林也將保留一席之地，尤其是對於嚴重腎功能不全以及瓣膜性心臟病的患者。（作者：首都醫科大學附屬北京朝陽醫院 高陽）

抗凝藥是一類干擾凝血因子、抑制凝血過程的某些環節而阻滯血液凝固的藥物，目前抗凝藥的主要作用環節是針對凝血酶和凝血X因子，可分為凝血酶直接抑制劑（DTI）、凝血酶間接抑制劑、維生素K拮抗劑及選擇性Xa因子抑制劑。其中凝血酶直接抑制劑對與纖維蛋白結合的凝血酶及遊離凝血酶均有抑制作用；凝血酶間接抑制劑僅對遊離凝血酶有抑制作用；選擇性Xa因子抑制劑對遊離型和結合型Xa因子及凝血酶原酶複合物均有強效的抑制作用，但不影響已生成凝血酶的酶活性，對生理性止血功能影響小。

此外，新型口服抗凝藥（NOACs）即達比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等，透過與凝血酶或Xa因子可逆性結合而發揮抗凝作用。優點是：不需常規監測抗凝強度；除特殊情況如腎功能不良、高齡等，一般不需要調整劑量；口服後吸收快，血藥濃度達峰值較快；半衰期較短，停藥後抗凝作用消失較快；不受食物影響等。

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新型口服抗凝藥——不再有往返醫院驗血的煩惱！抗凝藥在心腦血管疾病防治中處於重要的位置，傳統的抗凝藥主要是華法林；近年來，一類新型的口服抗凝藥被批准用於非瓣膜性心房顫動患者預防血栓性腦卒中及治療靜脈血栓栓塞症(VTE)/肺栓塞(PE)，受到了醫生和患者的廣泛關注。這類藥物包括達比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班等，而傳統的抗凝藥物主要包括口服用華法林，然而該藥對於不同的個體有效劑量變異幅度較大，其在用藥過程中需頻繁測定INR值，根據INR值調整藥物的劑量，患者常常需要一週一次甚至多次往返醫院。

新型的口服抗凝藥則不再需要監測INR值。原因主要有以下兩個：①藥物作用機制不同，華法林透過干擾凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等以及抗血小板聚集達到抗凝的目的，而新型口服抗凝藥是特異性阻斷凝血鏈中某一關鍵環節，抑制凝血酶原或者Ⅹa因子發揮作用，在保證抗凝療效的同時顯著降低出血風險，更加安全。②INR值作為“國際標準化比率”的縮寫，值越高，代表凝血所需的時間越長，越不容易形成血栓。INR值可以有效的監測抗凝藥華法林的安全性和有效性，並且作為藥物劑量調整的指標。例如房顫患者的使用華法林INR值一般應保持在2～3左右，越低抗凝效果不好，越高則增加出血風險。雖然新型口服抗凝藥也影響凝血功能，但INR值並不作為調整藥物用量的指標。因此使用新型口服抗凝藥可以減輕患者的痛苦，使用更加便捷，且具有與其他藥物的相互作用少，食物的影響也小，不良反應少等優勢，下面主要介紹兩種臨床常用的抗凝藥物。

一、藥物介紹:

1、達比加群酯:該藥為前體藥物，本身沒有藥物作用，口服經過人體代謝後產生達比加群而發揮藥效。有兩種規格：110mg和150mg，藥物具有起效快，作用強的特點。受食物的影響較小，與藥物相互作用少，不需要檢測INR值。適用於預防或降低非瓣膜房顫患者卒中或血栓的風險，根據不同情況患者需連續服用1-3個月甚至更長時間。

2、利伐沙班:該藥本身發揮藥效，口服吸收好，目前有10mg、15mg、20mg三種規格。適用於預防或治療血栓的形成以及降低相關疾病復發的風險。服用週期通常為2-3個月。受食物藥物影響較小，同樣不需要檢測INR值。

二、注意事項:

1、服藥方式:達比加群酯在進餐時或者進餐後服用都可以，一般早晚各一粒。利伐沙班10mg可空腹也可與食物同服，如果服用15mg或20mg，需與早餐同服，以促進藥物吸收。

2、忘服、漏服怎麼辦:達比加群酯可在6小時內補服，超過6小時不需再補服，到下一次正常時間點服藥即可；利伐沙班12小時內可補服，超過12小時下一次按正常時間點服藥即可。

3、可能存在哪些副作用:由於這一類藥物屬於抗凝藥物，服藥期間患者可能出現出血的不良反應，如果出現牙齦出血、面板有斑點不必緊張，可繼續服藥。如果出現黑便、血尿、頭暈或者言語不清等嚴重症狀需及時就醫。但是，無故自行停藥或者減量可能造成血栓形成。

4、其他藥物影響:新型的口服抗凝藥受食物藥物的影響比較小，但是一些患者有服用中藥材或保健品的習慣，臨床藥師建議在服藥期間還是謹慎使用一些活血成分的中藥材或保健品，比如是三七、人參、丹參等。

5、其他:服藥期間儘量避免手術，如果有不可避免的手術或創傷性的檢查，需及時告訴醫生正在口服抗凝藥物，根據實際情況決定是否停藥以及再次服用時間，服藥療程結束後還應定期到醫院複診。

吳一波老師說的比較全面，我再補充一下吧。分享一個美國剛出爐的首個體外迴圈抗凝治療指南。

指南包含幾個建議，但只有兩個是Ⅰ類建議：

1. 應進行以凝血時間為基礎的功能性抗凝全血檢測，並保證在體外迴圈開始時和間隔期有充分的抗凝。

2.對魚精蛋白出現過敏反應患者出現肺動脈高壓和迴圈衰竭，要停用魚精蛋白，並實施搶救措施，包括體外迴圈是保證適當的抗凝，是可以救命的。

指南中其他的推薦還有：

（1）肝素劑量計算可能不同，只要達到預期抗凝目標。

（2）在CPB過程中保持活化凝血時間在480秒以上是合理的。但是檢測平臺會影響活化凝血時間的檢測值。

（3）應用小劑量魚精蛋白拮抗肝素時計算精確，以要確保凝血活性的不反彈

（4）如果魚精蛋白不能用於逆轉肝素抗凝，沒有足夠的資料證實其他任何替代肝素的逆轉劑的安全性和有效性。

（5）對於緊急轉體外迴圈輔助的手術的肝素誘導血小板減少症患者來講，比伐盧定是一個合理的抗凝選擇，可替代肝素（IIa類推薦，B級證據）。

（6）對於嚴重腎功能不全且肝素誘導血小板減少症的患者迫切需要體外迴圈輔助手術，可考慮使用血漿置換、阿加曲班、替羅非班和ilioprost，（IIb類推薦，C級證據）。

（7）接受比伐盧定的患者在CPB手術後有過度出血，可結合使用改良超濾、血液透析和血液置換及輸注重組凝血因子Ⅶa用於止血（Ⅱb類推薦，C級證據）。