氯吡格雷是一種用於抗血小板治療的藥物。為什麼要抗血小板呢？因為血小板的聚集是血栓栓塞性疾病發生的主要原因。比如腦血栓、心肌梗死以及周圍血管的栓塞等。

這些藥物的代表就是小劑量的阿司匹林，還有就是氯吡格雷了。儘管他們的作用機制有所不同，但都作用於對抗血小板的形成和聚集方面，都會有造成患者發生出血的傾向；此外，阿司匹林對胃黏膜有損害作用；氯吡格雷不會直接損害胃黏膜，但如果患者已經發生了胃黏膜損傷，氯吡格雷會阻礙損傷部位的癒合。

因此，在服用氯吡格雷之前，患者一定要經過醫生的評估，權衡抗血栓的益處與出血、胃黏膜損傷之間利弊關係。患者本身在服藥期間也要密切關注這些方面的副作用，要及時複診檢查。

氯吡格雷是一種血小板聚集抑制劑，是治療動脈粥樣硬化性疾病的常用藥物。

在常見的血小板抑制劑中，阿司匹林可能是最為大家熟知的百年老藥，而大家對阿司匹林的認識，也代替不了氫氯吡格雷在過去的十年中為血小板抑制做出的巨大貢獻。

在血小板抑制藥物中，阿司匹林是最早使用的，但在後來的臨床中，單純的阿司匹林抑制血小板對許多疾病已經不夠作用強大，所以氫氯吡格雷就是在這樣的背景下應運而生。

氫氯吡格雷的血小板抑制機制和阿司匹林不盡相同，但其最後結果是一樣的，都是血小板被抑制，血小板聚集導致的血栓時間也就相應減少。

氫氯吡格雷是兩聯抗血小板聚集中的常用聯合藥物。

其藥理特性是氯吡格雷選擇性抑制二磷酸腺苷（ADP）與它的血小板受體的結合及繼發的ADP介導的糖蛋白GPlllb/llla複合物的活化，因此可抑制血小板聚集，氯吡格雷必須經生物轉化才能抑制血小板的聚集，但是還沒有分離出產生這種作用的活性代謝產物。正是這樣的藥理作用，決定了其在抗血小板領域的作用，因為動脈粥樣硬化的產生就是因為血小板的聚集，所以在絕大多數動脈粥樣硬化引起的疾病中，氫氯吡格雷都有著非常重要的作用。

但除ADP外，氯吡格雷還能透過阻斷由釋放的ADP引起的血小板活化的擴增，抑制其它激動劑誘導的血小板聚集。氯吡格雷透過不可逆地修飾血小板ADP受體起作用。暴露於氯吡格雷的血小板的壽命受到影響。而血小板正常功能的恢復速率同血小板的更新有關。所以，氫氯吡格雷一旦起效，其血小板抑制作用就不可恢復，直到新的血小板的產生。

而不可逆的特性，也就決定了一旦氫氯吡格雷片出現副作用，比如出現出血併發症，其藥物作用不可瞬間被拮抗，就導致了其功能會持續延續到新的血小板產生，也就使得出血的副作用不能被迅速抑制。

所以，新的血小板抑制藥物，一種可逆的血小板抑制劑的出現，也就成為了市場的需求。

氯吡格雷是一種抑制二磷酸腺苷(ADP)受體的噻吩並吡啶類抗血小板藥物, 1998年6月在美國首次上市, 2001年8月在中國上市。氯吡格雷在體外無活性,經胃腸道吸收後,在肝臟內迅速代謝,經肝細胞色素P450酶系轉化為具有活性的代謝物。其活性代謝產物可選擇性地抑制二磷酸腺苷（ADP）與它的血小板受體的結合及繼發的ADP介導的糖蛋白GPIIb/IIIa複合物的活化，從而起到抑制血小板聚集的作用。

1、氯吡格雷的臨床適應症

氯吡格雷用於近期心肌梗死（從幾天到小於35天）、急性冠脈綜合徵、近期缺血性卒中（從7天到小於6個月）或確診外周動脈性疾病的患者，預防動脈粥樣硬化血栓形成事件。非ST段抬高性急性冠脈綜合徵（包括不穩定性心絞痛或非Q波心肌梗死），包括經皮冠狀動脈介入術後置入支架的患者，與阿司匹林合用。用於ST段抬高性急性冠脈綜合徵患者，與阿司匹林聯合，可合併在溶栓治療中使用

2、氯吡格雷的用法用量

成人和老年人氯吡格雷的推薦劑量為75mg每日一次。

對於急性冠脈綜合徵的患者：

非ST段抬高性急性冠脈綜合徵（不穩定性心絞痛或非Q波心肌梗死）患者，應以單次負荷量氯吡格雷300mg開始（合用阿司匹林75mg-325mg/日），然後以75mg每日1次連續服藥。

ST段抬高性急性心肌梗死：

應以負荷量氯吡格雷開始，然後以75mg每日1次，合用阿司匹林，可合用或不合用溶栓劑。對於年齡超過75歲的患者，不使用氯吡格雷負荷劑量。在症狀出現後應儘早開始聯合治療，並至少用藥4周。

近期心肌梗死患者（從幾天到小於35天），近期缺血性卒中患者（從7天到小於6個月）或確診外周動脈性疾病的毫者：推薦劑量為每天75mg。

3、氯吡格雷療效的個體差異

氯吡格雷療效存在廣泛的個體差異。據報道約有 5%-30%患者對氯吡格雷治療無反應，有5%-15%的服用氯吡格雷治療的冠狀動脈介入治療術(PCI)術後患者仍在1年內會出現包括死亡、心肌梗死和腦卒中在內的臨床終點事件。產生個體差異的原因除了患者的依從性、冠心病危險因素(肥胖、糖尿病、吸菸)和藥物之間的相互作用等因素外,直接參與該藥物處置、代謝、轉運的基因產生變異是關鍵原因之一。氯吡格雷是一種前體藥物，只有透過機體的代謝才會產生抗凝血的生物活性，在被肝酶CYP2C19代謝轉化為其活性形式之前，該藥品不具有抗血小板凝集的作用。2010年3月，美國FDA釋出“黑框警告”, 提醒應用氯吡格雷後出現心血管不良事件與CYP2C19功能缺失的等位基因有關，建議患者服用氯吡格雷前需檢測CYP2C19基因型。CYP2C19慢代謝者中，服用推薦劑量的氯吡格雷其活性代謝物的血藥濃度降低，抗血小板作用降低。基於CYP2C19基因型的抗血小板個體化治療方案建議詳見圖1。

圖1 ACS患者PCI術後基於CYP2C19基因型的抗血小板個體化治療方案建議

4、服用氯吡格雷注意事項

如果漏服氯吡格雷：

在常規服藥時間的12小時內漏服：患者應立即補服一次標準劑量，並按照常規服藥時間服用下一次劑量；

超過常規服藥時間12小時後漏服：患者應在下次常規服藥時間服用標準劑量，無需劑量加倍。

氯吡格雷與阿司匹林聯用：

氯吡格雷與阿司匹林之間可能存在藥效學相互作用，使出血危險性增加，二者聯合應用時，阿司匹林的每日維持劑量不應超過100mg。

氯吡格雷與其他藥物聯用：

應用氯吡格雷治療期間，儘量避免使用CYP2C19酶抑制藥，如奧美拉唑、艾司奧美拉唑等，因其可競爭性抑制CYP2C19酶，導致氯吡格雷生物轉化下降，而降低氯吡格雷療效。如必須使用，可替代使用其他對氯吡格雷作用影響較弱的藥物如泮托拉唑或H2受體阻斷劑如雷尼替丁、法莫替丁等。

[1] 氯吡格雷片說明書

[2]Serebruany V L, Steinhubl S R, Berger P B, et al. Variability in platelet responsiveness to clopidogrel among 544 individuals.[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2005, 14(5):246.

[3]鍾詩龍, 韓雅玲, 陳紀言,等. 氯吡格雷抗血小板治療個體化用藥基因型檢測指南解讀[J]. 中國實用內科雜誌, 2015, 35(1):38-41.

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