咯血是喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經口腔排出。咯血可表現為痰中帶血絲血與痰液混合、血凝塊或大量鮮血。
1.肺部微血管通透性增加
肺部感染、缺氧和中毒等，可直接（病原體及其代謝產物）或間接（血管活性物質）損傷微血管使其通透性增加，紅細胞滲入肺泡引起少量咯血。
2.支氣管或肺血管壁破裂
異物、外傷、侵襲性醫療操作等可直接損傷支氣管或肺血管壁，空洞型肺結核、支氣管擴張症或動脈瘤時，病變直接侵犯血管而破裂出血。
3.肺血管壓力升高
可見於原發性肺動脈高壓及左心衰肺動脈高壓等各種原因引起的肺血管壓力增高，達到一定程度，紅細胞透過血管壁向肺泡內滲透而咯血。
4.凝血功能障礙
感染性休克所致DIC、血液系統疾病（白血病、血友病）等所致凝血功能障礙，咯血是全身出血的表現之一。
5.肺血管活性物質代謝障礙
肺部參與某些血管活性物質（前列腺素、5-羥色胺、血小板活性因子、血管緊張素等）的代謝。肺部病變可直接影響這些因子的合成、釋放與滅活，進而影響血管的舒縮效應，肺血管血小板聚集、微血栓形成而致咯血。
1.氣管、支氣管疾患
兒童時期引起咯血的常見氣管、支氣管疾患包括支氣管擴張症、支氣管內膜結核、氣管炎等。
2.肺部疾患
主要包括肺炎鏈球菌肺炎、金黃色葡萄球菌性肺炎、肺炎杄菌性肺炎、肺結核和肺膿腫等。由肺寄生蟲病、肺真菌病、肺淤血、肺栓塞、肺囊腫、肺部腫瘤、特發性肺含鐵血黃素沉著症、肺岀血一腎炎綜徵、肺瀰漫性間質纖維化和肺間隔症所致咯血少見新生兒時期，肺出血多見於早產兒、極低出生體重兒、新生兒呼吸窘迫綜合徵及其他嚴重新生兒疾患。
3.心血管疾患
最常見於二尖瓣狹窄，其次為先天性心臟病所致的肺動脈高壓或原發性肺動脈高壓，還可見於各種原因所致的左心衰、肺栓塞、肺動一—靜脈瘻和肺血管炎。
4.血液病
見於新生兒出血症、血友病、白血病、血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血、DIC等。
5.其他
急性傳染病如流行性岀血熱、肺岀血型鉤端螺旋體病等，自身免疫性疾病如結節性多動脈炎、系統性紅斑狼瘡、 Wegener肉芽腫等。青春期女性患兒如存在氣管、支氣管子宮內膜異位症，可隨月經變化而出現週期性咯血
6.特發性咯血
有10％~20％的患兒經各項檢查均不能發現原發疾病，稱為特發性咯血。
（一）區別咯血與嘔血
咯血臨床上需要重點與經由消化道排出的嘔血相區別，見表
（二）注意咯血的性質
肺結核、支氣管擴張、肺膿腫和岀血性疾病所致咯血量較大，顏色為鮮紅色;鐵鏽色血痰可見於肺炎球菌所致的大葉性肺炎，也可見於肺吸蟲病;肺炎克雷伯菌肺炎可出現磚紅色膠凍樣痰;二尖瓣狹窄所致咯血多為暗紅色;漿液性粉紅色泡沫痰見於左心衰竭;黏稠暗紅色血痰見於肺栓塞。
（三）咯血的分度
咯血量與病因或病變性質有關，與病變範圍或病變嚴重程度並不一定平行。少量咯血常見於急、慢性氣管/支氣管炎症或肺炎;大量咯血主要見於空洞型肺結核、支氣管擴張和慢性肺膿腫，支氣管結石或腫瘤少有大咯血，主要表現為持續或間斷性痰中帶血。
（四）把握臨床特點
1.年齡
新生兒時期可見於各種危重症所致新生兒肺出血;嬰幼兒時期可見於先天性支氣管肺畸形或發育不良、肺囊性纖維化等;年長兒咯血主要見於氣管/支氣管炎症、支氣管擴張症、肺結核、特發性肺含鐵血黃素沉著症和支氣管黏膜非特異性潰瘍等;青春期女性出血週期性咯血應考慮氣管/支氣管子宮內膜異位症
2.伴隨症狀
咯血伴發熱、胸痛、咳嗽、咳痰首先考慮肺炎肺結核和肺膿腫等呼吸系統疾病;咯血伴活動性青紫、呼吸困難時，應注意存在心血管系統疾患（二尖瓣狹窄、先天性心臟病合併肺動脈高壓等）;咯血伴面板、黏膜出血須注意血液病（新生兒出血症、血友病、白血病、血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血、DIC）、自身免疫性疾病（結節性多動脈炎、系統性紅斑狼瘡、Wegerηer肉芽腫等）及某些急性傳染病（流行性岀血熱、肺岀血型鉤端螺旋體病）存在。
3.呼吸系統疾病
氣管/支氣管炎、肺炎是小兒咯血的常見原因，肺結核、支氣管擴張、肺膿腫、特發性含鐵血黃素沉著症也可岀現咯血。氣管/支氣管炎及支氣管肺炎一般有發熱、咳嗽、咳痰，可有咯血（痰中帶少量血絲）不持續、不反覆;胸片表現為肺紋理增粗和紊亂時為支氣管炎，肺部出現斑點狀或雲絮狀陰影時為支氣管肺炎，典型大葉性肺炎一般起病較急，有發熱、咳嗽、咳鐵鏽色痰、肺部囉音等臨床表現，X線提示肺葉或肺段實變陰影;支氣管擴張的患兒，多數具有反覆
咳膿痰和咯血病史，髙解析度CT或MRI可顯示支氣管管腔擴大，纖維支氣管鏡檢査或區域性支氣管造影可明確擴張部位。
典型肺結核患兒有午後低熱、盜汗、乏力和體重減輕等結核中毒症狀，結合胸片、PPD試驗等輔助檢査可確診;肺膿腫多為金黃色葡萄球菌或阿米巴原蟲感染，破潰後可出現咳膿痰和咯血，胸部X線和B超可發現肺部病灶，膿腫穿刺和膿液分析培養可確
診;小兒若存在慢性咳嗽喘鳴、呼吸困難、間斷髮作性少量咯血、小細胞低色素性貧血（貧血程度與咯血不成比例）時，應警惕特發性含鐵血黃素沉著症的可
4.迴圈系統疾病
二尖瓣狹窄是心血管系統引起咯血的最常見原因，左心衰竭、動—靜脈瘻和某些先天性心臟病（法洛四聯症和室間隔缺損等）合併肺動脈髙壓時也可岀現咯血。臨床上可根據有無心力衰竭、心臟擴大及心臟雜音等，結合K線徵象及超聲心動圖檢查等明確診斷。其他如肺淤血、肺栓塞、肺真菌病、肺原蟲、肺泡炎等也可引起咯血，可根據相應臨床表現、相關輔助檢查進行診斷。
5.全身性疾病
當岀現嚴重感染、血小板明顯下降、凝血功能異常時，咯血可為彌散性血管內凝血全身性表現的一部分;咯血伴有發熱、肝脾大、三系改變時，需要警惕白血病;咯血伴有血小板減少時，考慮血小板減少性紫癜;對於有長期反覆不明原因發熱或蝶形紅斑、光過敏、其他臟器損傷等表現的患兒，要考慮系統性紅斑狼瘡等。
（五）輔助檢査
1.痰液檢查
包括肉眼觀察痰液顏色，如紅色、粉紅色、褐色等。粉紅色泡沫痰見於肺水腫，近年來流行的手足口病岀現粉紅色泡沫痰時提示病情危重;鐵鏽色痰見於大葉性肺炎;果醬樣痰見於肺吸蟲病;膿血痰見於支氣管擴張。痰塗片、細菌及真菌培養、病毒檢測等均有助於病因診斷。
2.血液檢測
主要查血常規、凝血功能
3.影像學檢測
包括胸部透視、胸片、胸部CT、模擬支氣管等。動脈造影有助於發現動脈瘤、血管栓塞，並對栓塞進行治療
4.纖維支氣管鏡
可以明確出血部位及原因，並進一步行止血治療，多用於一般止血效果不佳、診斷不明確的患兒。近年來床旁纖維支氣管鏡的開展對咯血患兒診療起著非常重要的作用。
咯血是喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經口腔排出。咯血可表現為痰中帶血絲血與痰液混合、血凝塊或大量鮮血。
發生機制1.肺部微血管通透性增加
肺部感染、缺氧和中毒等，可直接（病原體及其代謝產物）或間接（血管活性物質）損傷微血管使其通透性增加，紅細胞滲入肺泡引起少量咯血。
2.支氣管或肺血管壁破裂
異物、外傷、侵襲性醫療操作等可直接損傷支氣管或肺血管壁，空洞型肺結核、支氣管擴張症或動脈瘤時，病變直接侵犯血管而破裂出血。
3.肺血管壓力升高
可見於原發性肺動脈高壓及左心衰肺動脈高壓等各種原因引起的肺血管壓力增高，達到一定程度，紅細胞透過血管壁向肺泡內滲透而咯血。
4.凝血功能障礙
感染性休克所致DIC、血液系統疾病（白血病、血友病）等所致凝血功能障礙，咯血是全身出血的表現之一。
5.肺血管活性物質代謝障礙
肺部參與某些血管活性物質（前列腺素、5-羥色胺、血小板活性因子、血管緊張素等）的代謝。肺部病變可直接影響這些因子的合成、釋放與滅活，進而影響血管的舒縮效應，肺血管血小板聚集、微血栓形成而致咯血。
病因1.氣管、支氣管疾患
兒童時期引起咯血的常見氣管、支氣管疾患包括支氣管擴張症、支氣管內膜結核、氣管炎等。
2.肺部疾患
主要包括肺炎鏈球菌肺炎、金黃色葡萄球菌性肺炎、肺炎杄菌性肺炎、肺結核和肺膿腫等。由肺寄生蟲病、肺真菌病、肺淤血、肺栓塞、肺囊腫、肺部腫瘤、特發性肺含鐵血黃素沉著症、肺岀血一腎炎綜徵、肺瀰漫性間質纖維化和肺間隔症所致咯血少見新生兒時期，肺出血多見於早產兒、極低出生體重兒、新生兒呼吸窘迫綜合徵及其他嚴重新生兒疾患。
3.心血管疾患
最常見於二尖瓣狹窄，其次為先天性心臟病所致的肺動脈高壓或原發性肺動脈高壓，還可見於各種原因所致的左心衰、肺栓塞、肺動一—靜脈瘻和肺血管炎。
4.血液病
見於新生兒出血症、血友病、白血病、血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血、DIC等。
5.其他
急性傳染病如流行性岀血熱、肺岀血型鉤端螺旋體病等，自身免疫性疾病如結節性多動脈炎、系統性紅斑狼瘡、 Wegener肉芽腫等。青春期女性患兒如存在氣管、支氣管子宮內膜異位症，可隨月經變化而出現週期性咯血
6.特發性咯血
有10％~20％的患兒經各項檢查均不能發現原發疾病，稱為特發性咯血。
診斷思路（一）區別咯血與嘔血
咯血臨床上需要重點與經由消化道排出的嘔血相區別，見表
（二）注意咯血的性質
肺結核、支氣管擴張、肺膿腫和岀血性疾病所致咯血量較大，顏色為鮮紅色;鐵鏽色血痰可見於肺炎球菌所致的大葉性肺炎，也可見於肺吸蟲病;肺炎克雷伯菌肺炎可出現磚紅色膠凍樣痰;二尖瓣狹窄所致咯血多為暗紅色;漿液性粉紅色泡沫痰見於左心衰竭;黏稠暗紅色血痰見於肺栓塞。
（三）咯血的分度
咯血量與病因或病變性質有關，與病變範圍或病變嚴重程度並不一定平行。少量咯血常見於急、慢性氣管/支氣管炎症或肺炎;大量咯血主要見於空洞型肺結核、支氣管擴張和慢性肺膿腫，支氣管結石或腫瘤少有大咯血，主要表現為持續或間斷性痰中帶血。
Ⅰ度:痰中帶血，失血量少於有效迴圈血量的5％，外周血紅細胞計數及血紅蛋白無明顯改變。Ⅱ度:一次或反覆加重的咯血，失血量達到有效迴圈血量的5％~10％，外周血紅細胞計數及血紅蛋白較前下降10％~20％。Ⅲ度:大口咯血，口鼻噴血，失血量大於有效迴圈血量的15％，血壓下降，外周血紅細胞計數及血紅蛋白較出血前降低20％以上。（四）把握臨床特點
1.年齡
新生兒時期可見於各種危重症所致新生兒肺出血;嬰幼兒時期可見於先天性支氣管肺畸形或發育不良、肺囊性纖維化等;年長兒咯血主要見於氣管/支氣管炎症、支氣管擴張症、肺結核、特發性肺含鐵血黃素沉著症和支氣管黏膜非特異性潰瘍等;青春期女性出血週期性咯血應考慮氣管/支氣管子宮內膜異位症
2.伴隨症狀
咯血伴發熱、胸痛、咳嗽、咳痰首先考慮肺炎肺結核和肺膿腫等呼吸系統疾病;咯血伴活動性青紫、呼吸困難時，應注意存在心血管系統疾患（二尖瓣狹窄、先天性心臟病合併肺動脈高壓等）;咯血伴面板、黏膜出血須注意血液病（新生兒出血症、血友病、白血病、血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血、DIC）、自身免疫性疾病（結節性多動脈炎、系統性紅斑狼瘡、Wegerηer肉芽腫等）及某些急性傳染病（流行性岀血熱、肺岀血型鉤端螺旋體病）存在。
3.呼吸系統疾病
氣管/支氣管炎、肺炎是小兒咯血的常見原因，肺結核、支氣管擴張、肺膿腫、特發性含鐵血黃素沉著症也可岀現咯血。氣管/支氣管炎及支氣管肺炎一般有發熱、咳嗽、咳痰，可有咯血（痰中帶少量血絲）不持續、不反覆;胸片表現為肺紋理增粗和紊亂時為支氣管炎，肺部出現斑點狀或雲絮狀陰影時為支氣管肺炎，典型大葉性肺炎一般起病較急，有發熱、咳嗽、咳鐵鏽色痰、肺部囉音等臨床表現，X線提示肺葉或肺段實變陰影;支氣管擴張的患兒，多數具有反覆
咳膿痰和咯血病史，髙解析度CT或MRI可顯示支氣管管腔擴大，纖維支氣管鏡檢査或區域性支氣管造影可明確擴張部位。
典型肺結核患兒有午後低熱、盜汗、乏力和體重減輕等結核中毒症狀，結合胸片、PPD試驗等輔助檢査可確診;肺膿腫多為金黃色葡萄球菌或阿米巴原蟲感染，破潰後可出現咳膿痰和咯血，胸部X線和B超可發現肺部病灶，膿腫穿刺和膿液分析培養可確
診;小兒若存在慢性咳嗽喘鳴、呼吸困難、間斷髮作性少量咯血、小細胞低色素性貧血（貧血程度與咯血不成比例）時，應警惕特發性含鐵血黃素沉著症的可
4.迴圈系統疾病
二尖瓣狹窄是心血管系統引起咯血的最常見原因，左心衰竭、動—靜脈瘻和某些先天性心臟病（法洛四聯症和室間隔缺損等）合併肺動脈髙壓時也可岀現咯血。臨床上可根據有無心力衰竭、心臟擴大及心臟雜音等，結合K線徵象及超聲心動圖檢查等明確診斷。其他如肺淤血、肺栓塞、肺真菌病、肺原蟲、肺泡炎等也可引起咯血，可根據相應臨床表現、相關輔助檢查進行診斷。
5.全身性疾病
當岀現嚴重感染、血小板明顯下降、凝血功能異常時，咯血可為彌散性血管內凝血全身性表現的一部分;咯血伴有發熱、肝脾大、三系改變時，需要警惕白血病;咯血伴有血小板減少時，考慮血小板減少性紫癜;對於有長期反覆不明原因發熱或蝶形紅斑、光過敏、其他臟器損傷等表現的患兒，要考慮系統性紅斑狼瘡等。
（五）輔助檢査
1.痰液檢查
包括肉眼觀察痰液顏色，如紅色、粉紅色、褐色等。粉紅色泡沫痰見於肺水腫，近年來流行的手足口病岀現粉紅色泡沫痰時提示病情危重;鐵鏽色痰見於大葉性肺炎;果醬樣痰見於肺吸蟲病;膿血痰見於支氣管擴張。痰塗片、細菌及真菌培養、病毒檢測等均有助於病因診斷。
2.血液檢測
主要查血常規、凝血功能
3.影像學檢測
包括胸部透視、胸片、胸部CT、模擬支氣管等。動脈造影有助於發現動脈瘤、血管栓塞，並對栓塞進行治療
4.纖維支氣管鏡
可以明確出血部位及原因，並進一步行止血治療，多用於一般止血效果不佳、診斷不明確的患兒。近年來床旁纖維支氣管鏡的開展對咯血患兒診療起著非常重要的作用。