腫瘤是一種慢性進展性疾病，腫瘤性疾病的診療是一個系統完整的過程，腫瘤醫院開展患者隨訪工作將在以腫瘤預防、治療、康復、護理“四位一體”的腫瘤專科特色服務網的建設中和腫瘤的防控中發揮重要作用。我院腫瘤病人關護隨訪管理是對腫瘤患者出院後給予定期隨訪、長期跟蹤、康復指導、心理干預、人文關懷，提醒後續治療，並制定合理、科學的隨訪工作流程、制度，以達到全程瞭解腫瘤患者治療及預後資訊，改變患者及其家屬對疾病的認識態度，提高生活質量，也是臨床判斷新藥的使用及新醫療技術的應用療效獲取資訊的另一條途徑，是一項對於患者和醫院均有重要意義的工作。

　　組建隨訪團隊,團隊應建立多學科隨防支援，負責對隨訪過程中出現的疑難問題進行會診並制定解決方案。隨訪團隊的成員均須接受癌痛規範化治療和護理知識培訓、常用鎮痛藥物及輔助用藥作用機制及不良反應培訓、與腫瘤患者溝通技巧的培訓。

　　①建立規範的隨訪管理制度，按要求進行定期的隨訪。

　　②建立癌痛患者隨訪檔案：與患者有效溝通並建立良好的信任關係，並向患者介紹隨訪目的及意義，主動詢問患者是否願意醫護人員隨訪，並註明希望隨訪方式、隨訪時間，這些可以減少患者的失訪率，同時也是對患者的尊重。

　　③每次隨訪都要認真填寫癌痛隨訪表單：包括基本資訊，如患者姓名、年齡、住院號、身份證號、詳細住址，並填寫兩個以上的聯絡方式，可以是固定電話號碼、患者及家屬手機號碼、郵箱、QQ 號和微訊號等，避免患者失訪；診療資訊，如患者的疾病診斷、主診醫師、出院時用藥及疼痛控制程度。

　　④建立癌痛治療電子病歷：包括癌痛患者的鎮痛藥用藥史、癌痛發生的時間、癌痛部位、疼痛強度、癌痛與疾病的關係，鎮痛藥的規範應用及調整過程，不良反應的預防及處理、鎮痛治療知情同意書等。

　　⑤建立癌痛患者日誌：癌痛患者日誌封皮名稱為“疼痛日誌”，因為在中國大多數患者對自己的診斷並不完全知情，這樣可以避免對癌痛患者產生不良刺激，封皮上應印有癌痛隨訪團隊電話，諮詢手機號碼及癌痛諮詢網的網址，出現緊急狀況時的聯絡電話，便於居家癌痛患者及家屬及時得到專業指導。

　　⑥建立癌痛患者出院隨訪轉交制度：須上門訪視的患者，如空巢的農村癌痛患者，文化水平低、無法表述清楚的癌痛患者或放棄治療的居家姑息癌痛患者，路程較遠的患者，隨訪團隊應在院內電子辦公系統上與當地醫療機構或是就近有醫療資質的機構進行患者癌痛電子病歷交接，確保隨訪的延續性。

乳腺癌監測隨訪在恢復階段是很重要的事情，一些不專業的複查可能造成監測隨訪流於形式，而未能起到真正的效果。應該同主診醫生保持緊密聯絡，醫生是病人抗擊病魔的戰友，相互信任、溝通！

某乳腺癌患者術後複查一直比較按時，也沒有發現復發轉移的跡象，後來也就不再聯絡主診醫生，找其他科熟識的醫生幫忙開檢查單，自己看報告。術後第6年胸部CT提示右肺上葉有“結節”，後來檢查了5次而未採取任何措施，到了術後第8年肺上的“結節”已是“腫塊”了，手術切除證實是乳腺癌的轉移瘤。自發現“結節”以後每次胸部CT都報告“結節稍增大”，而病人沒症狀也認為“稍增大”是正常的，治療整整延誤兩年！

醫生的臨床檢查很重要，有沒有新的症狀，體能狀態、體重有沒有變化等等。有些新的症狀、或體徵病人自己可能不知道，但不一定沒問題。比如有些疼痛是骨轉移造成的，病人可能以為別的原因。內分泌治療的病人發生陰道出血而“不好意思”向醫生訴說，也是耽誤病情的。

血清學檢查是乳腺癌複查的一個主要內容，注意肝功裡的鹼性磷酸酶變化、電解質中的鈣離子，這些與骨轉移有一些關係。腫瘤標誌物也是必查專案，如CA153、CA125、CEA等，尤其與患者有相關性，明顯、持續變化的情況多是病情也有了變化。

乳腺癌常發生骨轉移、肺轉移、肝轉移，因此這三個部位是監測重點。ECT是骨轉移最先選用的檢查方法，胸部、腹部CT可以看到肺臟、肝臟一些小的轉移灶。

乳腺癌的隨訪主要是複查。這是每一個患者術後應該注意的事情，我們講七分康復三分手術，這個概念不一定準確，但是說明了術後工作的重要性。那麼，乳腺癌術後如何複查呢？

一、乳腺癌術複查時間怎麼確定？

乳腺癌術後，應該定期到醫院進行復查，並且當作一個終身大事。

一般來講，術後的第1-2年，每隔3個月複查一次；第3年每6個月複查一次；3年後，每年複查一次。

需要注意的是，如果患者出現骨痛、頭暈、咳嗽等不適症狀，應立即告訴醫生，做進一步的檢查。

對於乳腺癌原位癌，雖然是預後較好的一種病變型別，也需要終身定期隨訪，複查的時間間隔和專案由專科醫生根據病情決定。

二、乳腺癌術後複查哪些專案？

乳腺癌的複查專案一般包括血常規、肝腎功能、血脂、腫瘤標誌物、腹部B超、乳房包括胸壁及腋窩B超、鎖骨上下淋巴結B超、胸片等。

定期檢查血常規、肝腎功能、血脂等以檢測有無治療等原因引起的貧血、肝腎功能異常、代謝失調等，以及早發現其它病變，定期檢查腫瘤標誌物、腹部B超、乳房及胸壁及鎖骨上下淋巴結B超等了解腫瘤有無進展。

定期拍胸片，以檢測肺部有無轉移灶等。

複查還包括專科醫生的定期體格檢查，具體包括乳房及胸部、腋窩、鎖骨上的淋巴結的觸診等，並根據具體結果，再決定是否做進一步檢查，如鉬靶、骨掃描、胸部CT等。

另外，還需要定期進行婦科B超以及性激素等相關檢查，如果婦科B超檢查有異常者，需要對異常情況做相應處理。

總之，乳腺癌術後的複查，應聽從專科醫生的建議。