這周在門診接診一個肺腺癌病人，40多歲的女性，溫文爾雅，應該算是高知吧。可惜病情比較晚，失去了手術機會。她拿著一張基因檢測報告來諮詢，來的時候似乎還挺開心的跟我說：醫生，我感覺我運氣還比較好，你看EGFR基因有突變，靶向藥是不是對我比較有效啊？這樣我就不用化療，不會掉頭髮了。仔細看了她的基因檢測報告，看她高興的樣子，有點不忍心告訴她實情，考慮到後續治療和預後，而且沒有家屬陪同，最終還是如實告訴她情況。實際上，她是EGFR20外顯子插入突變，這類突變屬於相對罕見突變，針對EGFR的靶向治療效果都很差。

EGFR 由 28 個外顯子組成，存在於第7號染色體短臂 7p21-14 區，大多數突變發生在 18、19、20、21 外顯子，其中 19 外顯子缺失突變約佔 50%，21 外顯子 p.L858R 點突變約佔 40%，19外顯子缺失和21外顯子點突變是最常見的 EGFR 基因突變。這兩種突變最符合靶向治療，這類突變的晚期病人首選靶向藥物。

然而還有一種EGFR突變，屬於 20 外顯子插入突變（EGFR 20 ins）。EGFR 20 ins 是 EGFR 突變的第三大型別，屬於相對罕見、難治性突變，佔EGFR突變的4-12％。與經典EGFR突變（19del和21L858R突變）相比，EGFR 20 ins的肺癌患者，無進展生存期整整少12個月。

EGFR 20 ins目前發現的有122種之多，除了一種（p.A763＿Y76insFQEA）突變仍對靶向藥有效，其他的突變型別對 EGFR-TKI 幾乎無應答。有突變卻無推薦的靶向藥物，EGFR 20 ins的患者的治療很是棘手。

目前臨床上針對這類突變患者的治療方式主要是依靠化療。2020年05月，來自中國醫學科學院的專家團隊在Lung Cancer雜誌釋出了一項中國EGFR 20插入突變最大的真實世界研究資料，回顧分析了大量相關患者的治療方案及實際結局。結論是，目前獲批的幾款靶向藥，比如阿法替尼，奧希替尼等對這類突變患者的療效均不如化療。肺腺癌病人通常選擇培美曲塞聯合鉑類，二線選擇紫杉類聯合鉑類，化療聯合抗血管生成藥物貝伐珠單抗也是常用方案，並且貝伐單抗聯合化療的PFS較單純化療明顯更長。

EGFR 20ins一二線化療之後耐藥怎麼辦？

雖然一代靶向藥對EGFR20ins無效，但二代的阿法替尼和三代奧西替尼可能能起到一定作用。2020年ASCO 報道了一項奧希替尼加量治療 EGFR 20 ins 的 II 期研究，20 名患者接受奧希替尼 160 mg qd 治療，ORR 為 25%，SD 患者為 60%，中位 PFS 9.7 個月。雖然與經典EGFR突變的18.9個月的PFS相比相差甚遠，但也不失為化療耐藥後的一種選擇。有研究顯示，對於20外顯子插入突變，西妥昔單抗或阿法替尼單獨治療對腫瘤無明顯抑制作用; 然而，阿法替尼聯合西妥昔單抗治療對腫瘤生長有一定抑制作用。

波齊替尼是一個專門針對 EGFR 20 ins 的小分子 TKI 藥物，今年 ASCO 上公佈了研究資料，但研究未達到預設終點，總的 ORR 是 14.8%，中位 PFS 4.2 個月，不如之前的小樣本研究結果。

EGFR 20 ins 是罕見、難治性突變，可選方案少，治療效果差，生存期短。目前像TAK-788，美國 FDA 已授予其突破性療法認定藥物資格，但仍然是小樣本研究。雖然EGFR 20ins發生率低，但華人口基數大，病人數量多，未來急需針對此類突變的藥物問世。

腫瘤靶向治療主要分為兩類，第一類是抗腫瘤的基因靶點，第二類是抗腫瘤血管。

第一類藥物應用效果都比較明顯，腫瘤哪個基因位點突變，則選擇對應的治療藥物，靶向治療往往起效快，副作用小，對腫瘤的控制時間比較長，患者的客觀緩解時間以及總生存相比較於化療都會得到明顯的一個延長。抗血管治療意思就是說抗腫瘤周圍的血管，讓腫瘤細胞餓死的辦法，目前常規應用的藥物包括貝伐珠單抗，重組人血管內皮抑制素，阿帕替尼，安羅替尼，卡博替尼等藥物。不同的抗血管藥物有不同的適應證，它們一個共同的特點就是會引起病人血壓升高，蛋白尿等表現。

以上方案僅供參考，具體藥品使用請結合自身情況在專業醫生指導下用藥。

你好，對於癌症治療採取保險用藥，效果是非常不錯的。這類的藥物有伊馬替尼、吉非替尼、索拉非尼、埃克替尼、阿法替尼、厄洛替尼、舒尼替尼、奧希替尼、利妥昔單抗、西妥昔單抗、曲妥珠單抗等。但最終採取什麼藥物治療，還是需要根據病人身體狀況檢查以後由主治醫生來決定的。