三甲全科的不同定位：住院病人管理

過去幾年我們目睹了大醫院膨脹吸走病人的狀況，那麼三甲必須擁有全科的規定會不會導致類似的情況？三甲如果建全科，仍然會有醫療資源、教育培訓和工資上的優勢，這是否會擠壓基層全科的發展？

要回答這個問題，必須要分析全科在不同層級的醫院怎樣做到不同的定位，其核心意義是什麼。

事實上，全科並不是一個單純的基礎醫療守門人角色。全科的意義在於讓醫生對治療更有全域性觀，從而幫助病人制定最合適的全方位治療方案。

因此，全科在基礎醫療是守門作用，但在專科、大病上的作用也不可小覷，可以轉變目前分科過細導致的片面診斷問題，尤其在大病治療上，從單純醫病，轉變為提高病人的整體健康狀態，而這可以幫助大醫院和基層的全科錯位競爭。

大醫院的全科到底做什麼？假如純粹當一個科室來運營，很難體現其價值，而且病人很可能認為大醫院的全科比小醫院好而再次產生虹吸效應，這就違背了分級問診的初衷。假如作為醫院內部的首診，從港大深圳醫院的執行模式來看，也很難成功。

一方面因為人才不夠，雖然大部分問題可以在全科解決，但是要那麼多全科醫生去做首診目前還做不到。此外，未來大醫院的定位是看複雜的病例，日常問題的首診不是主要定位。那麼大醫院的全科到底做什麼？

大醫院的全科更應該是一種職能而不是單獨的科室，全科醫生的核心作用是管理住院病人並協調出院後病人的就醫需求。在美國有一種類似的醫生職能叫Hospitalist，這種角色類似全科或家庭醫生的醫院版本。Hospitalist是一個統稱，這些醫生可能是內科醫生，也可能是全科醫生，也有可能是某一領域的專家比如肺科醫生。但其職能主要是幫助病人做三方面事情。

首先，這類全職醫生是轉診通道的主要銜接者，在病人住院前和其家庭醫生溝通，瞭解其病史、過敏史等特殊情況，以便和專科醫生、主刀醫生一起設計適合病人的治療方案。

第二，在住院期間作為病人的主要管理者，支援查房、用藥觀察等工作。

第三，在出院後負責病人追蹤，在往下轉回家庭醫生後，做好隨診銜接，必要時再次轉診和做術後評估。

設定這樣一個全科職能類似專案管理，Hospitalist這個角色在奧巴馬的醫改後更加受到醫院看好，因為其好處主要有兩方面，一個是轉診通道銜接上，一個是長期病人管理上。

因為價值醫療主張的是不同機構各司其職，以最有合理的成本和最高的效率去治病。醫院的全科崗位有助於和基礎醫療機構進行銜接，大醫院非常需要基層輸送病例，而單靠家庭醫生去為病人跑醫院的所有科室和檢查結果可能效率很低，醫院本身的全科崗位則可以有效解決這些問題。

梅奧的戰略正是如此，透過和基礎醫療很好地合作獲得病人，體現自己的價值。

同時，全科崗位還有助於提高住院效率，這些全科崗位醫生自身可能也是某個領域的專家，但更有全域性觀。尤其在遇到大病需要專家會診的時候，作為病人的第一管理者，全科醫生可以幫助病人制定合適的治療方案。

同時，當病人離開醫院，這個全科崗位也可以繼續追蹤病人，一方面在必要的時候為病人重新向上轉診，留住病人，一方面可以獲得長期治療評估的資料，有助於進一步提高醫院的醫學能力。

因此，大醫院在全科崗位的設定上更應傾向一個綜合性職能，而不是單純的科室，核心理念是讓醫病變成全方位和長期的事情。全方位有助於轉變醫病的片面性，轉向提高病人生活狀態為出發點。

而長期有助於改變現在治病只治當下，治完後病人就流失了的問題。如果大醫院可以在這兩點上轉變，全科職能的建立對醫院的內部效率管理和科研都是很有幫助的。

總結來說，大醫院的全科應與基礎醫療的全科有不同定位，防止最後仍然出現大醫院吸走基層病人的狀況。大醫院的全科更多是職能而不是單純科室，其核心意義在於提高治病的效率，讓長期觀察病人成為可能，這既有助於直接提高服務質量，也有助於醫院的科研發展。

很簡單，全科本身的定位就很模糊，最主要的定位應該是基層，大多數的疾病都有對應的專科或者多學科協作組。因此三甲醫院全科醫生可有可無，對於急症，急診科已經很好的替代了只能，對於慢病，基層醫療範圍的全科完全可以負起責任。如果三甲醫院非要弄個全科，最大的定位應該是培訓，對基層全科醫生的培訓以提高基層醫生的水平。醫療體制最重要的一環~“分級診療”最大的阻礙在於基層醫生經驗不足，不能為廣大患者所信任。但現狀是，體制想把慢病交給基層全科醫生管理，但他們是否有與責任匹配的學識？糖尿病人交到基層全科醫生手裡了，很可能這位醫生開個胰島素都會開錯。因此高級別醫院全科應該定位於培訓……

在綜合性三級甲等醫院中全科醫學科是專科的“前鋒”和“後衛”

有研究顯示，2016年全科醫學科門診患者轉入專科門診、轉入專科病房的比例高於2014、2015年，而轉入全科病房的比例低於2014、2015年，且2016年51.03%的全科醫學科住院患者由專科轉入。表明綜合性三級甲等醫院中全科醫學科與專科雙向轉診頻繁，形成了良好的互動模式。全科醫學科住院患者的入院診斷疾病中，未分化疾病佔大部分，該類患者需要醫生具備全面的業務知識，具備整體觀、綜合觀的臨床思維，才能降低漏診或誤診風險，而這也正是全科醫生的優勢。其次，如面板科首診的皮疹合併感染/臟器損傷患者、外科首診的無手術機會的腫瘤患者、術前合併感染或其他疾病患者、床位緊張專業的患者，這些患者在專科處理起來存在難度，專科醫生會選擇將其直接收入全科醫學科病房，經全科醫生診治、情況穩定後再轉入專科進一步治療，這樣可以縮短患者的住院時間，且有利於減少術後併發症的發生。另外，外科術後出現感染或其他併發症、ICU轉出生命體徵相對平穩患者等，均需要轉入全科醫學科繼續治療，即使是由專科轉入基層醫療單位的慢性病康復期患者，全科醫學科也負責指導基層醫療單位的醫生繼續對患者進行跟蹤治療。在綜合性三級甲等醫院，隨著全科醫學科科室建設的不斷完善，全科醫生在臨床上以專科為基礎、以疾病為切入點、以臨床技能為重點，綜合預防、保健、康復、心理知識為一體的能力不斷提高，專科醫生會將更多的涉及多系統疾病、疑難症、圍術期患者轉給全科醫生，而全科醫生也會將需要專科處理的患者轉給專科醫生。全科醫學科作為專科的“前鋒”和“後衛”，與專科緊密聯絡、職責清晰、通力合作，雙向轉診頻繁，充分發揮了各專業的優勢，不僅實現了院內分級診療，也有效節約了醫療資源，提高了醫療服務有效性、安全性，給患者帶來了便利，也提高了患者的滿意度。

全科醫學科是基層醫療衛生機構與醫院專科間的“紐帶”和“橋樑”

2014—2016年由基層醫療單位轉入全科醫學科病房的患者比例高於2014、2015年，由全科醫學科病房下轉至基層醫療單位的患者比例高於2014、2015年。多數患者經全科病房診治後可好轉或治癒出院，部分患者明確診斷後或因疾病演變需轉入專科進一步治療，部分患者進入穩定期後可轉回基層醫療單位接受康復治療。表明上下聯動、雙向轉診的良性互動模式已經初步形成，全科醫學科成為了基層醫療單位和醫院專科之間連線的“紐帶”和“橋樑”。目前，隨著中國醫療體制改革的深化，綜合性三級甲等醫院的學科分類越來越精細，甚至建立了很多亞專科，專科醫生的研究方向、特長不盡相同，使得一些學科間相互不瞭解，上轉患者常未能轉診至相應的專科或需要再次院內轉診。綜合性三級甲等醫院全科醫學科聯合各專科透過對基層醫療單位全科醫生繼續教育，加強了與基層醫療單位之間的緊密聯絡，基層醫療單位首先將患者轉診至全科醫學科，經全科醫生評估後需專科處理的直接與院內相關專家聯絡，組織會診或轉診至相應專科，在兼顧患者病情的同時簡化了就診流程。針對目前的患者雙向轉診“下轉難”問題，全科醫學科與基層醫療單位可以透過醫教研多方面的密切聯絡，培養醫生主動、積極下轉患者的意識，從而改善“下轉難”問題。綜合性三級甲等醫院設定全科醫學科，搭建基層醫療單位與各臨床專科之間的“橋樑”，有利於規範雙向轉診的評估標準及路徑，促進合理利用醫療資源，減少醫療成本和花費，節約就診時間，從而建立起以全科醫學科為基礎的規範、暢通、無縫隙的雙向轉診模式。

照我在深圳恆生醫院（三級醫院）的親身感受來講，其實在康復醫學科即老年康復較多偏向的，那幾乎都是全科醫生，也會在門診坐診。所以個人感覺全科更偏向於康復醫學科吧。