調胃承氣湯是用於裡部“熱、滿”證。如胃熱譫語者、胃熱心煩者、汗出蒸蒸者、胃熱腹脹滿者等。因為裡有熱，故出現譫語、心煩、汗出蒸蒸、腹脹滿等症。故調胃承氣湯證的病機是裡部“熱、滿”。
小承氣湯是用於裡部“熱、滿、實”證。比調胃承氣湯證多了一個“實”。
調胃承氣湯證有譫語而沒有潮熱，小承氣湯證譫語與潮熱並見，是因為“潮熱者，實也”。故小承氣湯是用於裡“熱、滿、實”證。小承氣湯證的病因是裡部熱壅而滿、因熱而滿、又因熱而實，滿中有實。所以，裡部“熱、滿、實”，是小承氣湯證的病機。如“下利譫語者，有燥屎也，宜小承氣湯。”
“傷寒十三日，過經，譫語者，以有熱也，當以湯下之。若小便利者，大便當硬，而反下利，脈調和者。知醫以丸藥下之，非其治也。若自下利者，脈當微厥，今反和者，此為內實也，調胃承氣湯主之。”過經，按一般規律應可以出現陰陽自和。若不和而譫語者，為裡部有熱，當以湯下之，調胃承氣湯主之。若自下利者，脈當微厥，今脈反和者，此為內實。內實者當與小承氣湯，而為什麼此條卻謂“調胃承氣湯主之”？因為此下利是“醫以丸藥下之”，已傷胃氣，故不與小承氣湯，而以調胃承氣湯主之。
調胃承氣湯證之“腹脹滿”，是因為裡熱壅滯而致腹脹滿；小承氣湯證之“腹大滿不通”，是因為裡熱致實，大便因硬，故腹大滿不通。諸如“譫語潮熱者”，“心煩、小便數、大便硬者”，“胃熱煩躁者”，“心下硬、能食者”，“下利譫語者”等，都是裡熱致實的表現。因為若沒有“實”邪，就沒有潮熱（“潮熱者實也”之“實”，不只是指熱與大便結實，也包括熱與水飲結實，如大陷胸湯證之“日晡所小有潮熱”）。實邪壅滯，氣運不通，故出現潮熱。熱迫津洩而小便數，故大便結硬成實。煩躁者，煩為熱勝，躁為津虧，津虧致實，故發煩躁。心下硬，能食者，也是因熱而“心下硬”，因熱而“能食”。下利譫語者，也是因熱而譫語，故下利譫語者，為實熱下利，故宜用小承氣湯。虛寒下利者，必不會有譫語。
“陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之。”
小承氣湯證，其人多汗，故其“燥”不甚。
大承氣湯是用於裡部“熱、滿、實、燥”證，比小承氣湯多了一個“燥”。
“腹滿而喘，有潮熱者，此外慾解，可攻裡也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之；”
“手足濈然汗出”，而不是身汗出，這是津液虧竭了，故身汗不多。“汗出大便難而譫語者”，“不大便心煩腹滿痛者”，“病人小便不利，大便乍難乍易”等證，都是燥熱津虧的表現。津虧則大便難；津虧則燥屎澀腸而腹滿痛；津虧則小便不利，大便乍難乍易。
“傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表裡證，大便難，身微熱者，此為實也。”亦是陰氣虧竭而陽邪實滯。
“自利清水，色純青，心下必痛，口乾燥者”，也是陰氣虧竭，陽邪實滯。
“痙為病，胸滿口噤，臥不著席，腳攣急，必齘齒”，也是陰氣虧而陽氣實。
故大承氣湯證的病機是裡部“熱、滿、實、燥”。
事實上，三承氣湯證，均有不同程度的“熱、滿、實、燥”；只是小承氣湯證比調胃承氣湯證“實”較為突出；而大承氣湯證比小承氣湯證“燥”更為突出。
調胃承氣湯證
小承氣湯證
大承氣湯證
相同點
病機
燥熱與糟粕相結，氣機阻滯，腑氣不通
主證
發熱、汗出、不惡寒反惡熱、大便結、腹滿、舌苔黃
治法
洩熱攻下
方藥
大黃
不同點
實熱初結，燥熱明顯，痞滿不甚
實熱結聚輕，有痞滿而燥熱不甚
實熱結甚，痞滿燥結均明顯
症狀
[發熱]
蒸蒸發熱
潮熱
[汗出]
汗出
手足濈然汗出
[腹證]
腹滿較輕，疼痛拒按
腹脹滿較重
腹脹滿硬痛，或繞臍痛，拒按
[全身]
心煩，口渴，甚或譫語
心煩，甚或譫語
心煩、譫語，甚則喘冒不得臥，神昏，或目中不了了，睛不和
[舌苔]
黃燥
黃厚
舌苔老黃或焦燥起刺
[脈象]
滑數或沉實
滑而疾
沉實或沉遲有力
瀉下燥實，調和胃氣
瀉熱通便，破滯除滿
峻下燥結
大黃四兩，芒硝半升炙甘草二兩
大黃四兩，枳實五枚厚朴二兩
大黃四兩，枳實五枚厚朴半斤，芒硝三合
煎服法
先煮大黃、炙草，去滓衝化芒硝
三味同煎，去滓分二次溫服
先煮厚朴、枳實，去滓，再納大黃，更煮去滓，最後衝芒硝
注意
未明言
得下，餘勿服
初服當更衣，不爾者盡飲之；若更衣者，勿服之
調胃承氣湯是用於裡部“熱、滿”證。如胃熱譫語者、胃熱心煩者、汗出蒸蒸者、胃熱腹脹滿者等。因為裡有熱，故出現譫語、心煩、汗出蒸蒸、腹脹滿等症。故調胃承氣湯證的病機是裡部“熱、滿”。
小承氣湯是用於裡部“熱、滿、實”證。比調胃承氣湯證多了一個“實”。
調胃承氣湯證有譫語而沒有潮熱，小承氣湯證譫語與潮熱並見，是因為“潮熱者，實也”。故小承氣湯是用於裡“熱、滿、實”證。小承氣湯證的病因是裡部熱壅而滿、因熱而滿、又因熱而實，滿中有實。所以，裡部“熱、滿、實”，是小承氣湯證的病機。如“下利譫語者，有燥屎也，宜小承氣湯。”
“傷寒十三日，過經，譫語者，以有熱也，當以湯下之。若小便利者，大便當硬，而反下利，脈調和者。知醫以丸藥下之，非其治也。若自下利者，脈當微厥，今反和者，此為內實也，調胃承氣湯主之。”過經，按一般規律應可以出現陰陽自和。若不和而譫語者，為裡部有熱，當以湯下之，調胃承氣湯主之。若自下利者，脈當微厥，今脈反和者，此為內實。內實者當與小承氣湯，而為什麼此條卻謂“調胃承氣湯主之”？因為此下利是“醫以丸藥下之”，已傷胃氣，故不與小承氣湯，而以調胃承氣湯主之。
調胃承氣湯證之“腹脹滿”，是因為裡熱壅滯而致腹脹滿；小承氣湯證之“腹大滿不通”，是因為裡熱致實，大便因硬，故腹大滿不通。諸如“譫語潮熱者”，“心煩、小便數、大便硬者”，“胃熱煩躁者”，“心下硬、能食者”，“下利譫語者”等，都是裡熱致實的表現。因為若沒有“實”邪，就沒有潮熱（“潮熱者實也”之“實”，不只是指熱與大便結實，也包括熱與水飲結實，如大陷胸湯證之“日晡所小有潮熱”）。實邪壅滯，氣運不通，故出現潮熱。熱迫津洩而小便數，故大便結硬成實。煩躁者，煩為熱勝，躁為津虧，津虧致實，故發煩躁。心下硬，能食者，也是因熱而“心下硬”，因熱而“能食”。下利譫語者，也是因熱而譫語，故下利譫語者，為實熱下利，故宜用小承氣湯。虛寒下利者，必不會有譫語。
“陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之。”
小承氣湯證，其人多汗，故其“燥”不甚。
大承氣湯是用於裡部“熱、滿、實、燥”證，比小承氣湯多了一個“燥”。
“腹滿而喘，有潮熱者，此外慾解，可攻裡也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之；”
“手足濈然汗出”，而不是身汗出，這是津液虧竭了，故身汗不多。“汗出大便難而譫語者”，“不大便心煩腹滿痛者”，“病人小便不利，大便乍難乍易”等證，都是燥熱津虧的表現。津虧則大便難；津虧則燥屎澀腸而腹滿痛；津虧則小便不利，大便乍難乍易。
“傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表裡證，大便難，身微熱者，此為實也。”亦是陰氣虧竭而陽邪實滯。
“自利清水，色純青，心下必痛，口乾燥者”，也是陰氣虧竭，陽邪實滯。
“痙為病，胸滿口噤，臥不著席，腳攣急，必齘齒”，也是陰氣虧而陽氣實。
故大承氣湯證的病機是裡部“熱、滿、實、燥”。
事實上，三承氣湯證，均有不同程度的“熱、滿、實、燥”；只是小承氣湯證比調胃承氣湯證“實”較為突出；而大承氣湯證比小承氣湯證“燥”更為突出。
調胃承氣湯證
小承氣湯證
大承氣湯證
相同點
病機
燥熱與糟粕相結，氣機阻滯，腑氣不通
主證
發熱、汗出、不惡寒反惡熱、大便結、腹滿、舌苔黃
治法
洩熱攻下
方藥
大黃
不同點
病機
實熱初結，燥熱明顯，痞滿不甚
實熱結聚輕，有痞滿而燥熱不甚
實熱結甚，痞滿燥結均明顯
症狀
[發熱]
蒸蒸發熱
潮熱
潮熱
[汗出]
汗出
汗出
手足濈然汗出
[腹證]
腹滿較輕，疼痛拒按
腹脹滿較重
腹脹滿硬痛，或繞臍痛，拒按
[全身]
心煩，口渴，甚或譫語
心煩，甚或譫語
心煩、譫語，甚則喘冒不得臥，神昏，或目中不了了，睛不和
[舌苔]
黃燥
黃厚
舌苔老黃或焦燥起刺
[脈象]
滑數或沉實
滑而疾
沉實或沉遲有力
治法
瀉下燥實，調和胃氣
瀉熱通便，破滯除滿
峻下燥結
方藥
大黃四兩，芒硝半升炙甘草二兩
大黃四兩，枳實五枚厚朴二兩
大黃四兩，枳實五枚厚朴半斤，芒硝三合
煎服法
先煮大黃、炙草，去滓衝化芒硝
三味同煎，去滓分二次溫服
先煮厚朴、枳實，去滓，再納大黃，更煮去滓，最後衝芒硝
注意
未明言
得下，餘勿服
初服當更衣，不爾者盡飲之；若更衣者，勿服之