病歷書寫的重要性包括：

1、是正確診斷疾病和決定治療方案所不可缺乏的重要依據，也是臨床醫師必須

掌握的基本功。

2、是醫院醫療管理資訊和醫護工作質量的客觀憑證，衡量醫療水平的重要資料。

3、是進行臨床科研和臨床醫學教育的重要資料。

4、是病人的健康檔案，也是預防保健事業的原始資料。

5、是處理醫療糾紛、鑑定傷殘等的重要法律依據。

［病歷書寫基本要求］

1、病歷書寫必須具備三性：

(1) 真實性：如實反映病情。詢問病史時，不能有暗示性及想當然的看法。

(2) 系統性：主要症狀必須按正規要求收集並注意描述有意義的陰性病史及體徵。

(3) 完整性：各項資料均城按序收集。

2、必須按時按質完成各項病歷書寫：住院病歷和完全病歷應在入院後24小時內

完成；危重及搶救病人應即時記錄首次病志，並隨時記錄搶救治療情況。

3、符合統一規格。

4、文筆精練，術語準確，字跡整潔；簡化字及外文縮寫字母一律按國家規定或

世界慣例格式書寫，不得自行濫造。

5、病歷需經上級醫師用紅筆審閱修改並簽名，以明確責任。修改過多，應重新

抄寫，切忌剪貼或塗擦。