以下回答摘自 同濟大學附屬東方醫院傅傳剛教授主編的《大腸癌100問》圖書中的第46問：直腸癌的手術方式有哪些？

下面詳細的給出直腸癌的各種手術方式，供你參考，

手術治療是直腸癌最重要的治療方法，也是唯一可能治癒直腸癌的方法。所以直腸癌一旦診斷明確，應當儘早行手術治療。為了徹底切除腫瘤，降低術後複發率，應當行直腸癌根治性切除術。直腸癌根治性切除術切除的範圍包括癌腫、足夠的兩端腸段、四周可能被浸潤的組織、全直腸繫膜和淋巴結、已侵犯的鄰近器官的全部或部分。經典的直腸癌的手術方式有3種，即直腸癌經腹前切除術(Dixon手術)、直腸癌經腹會陰聯合根治性切除術（Miles手術）和Hartman手術。對於一些早期的直腸癌和年老體弱無法耐受根治性手術的直腸癌患者，也可以考慮行區域性切除術，區域性切除術包括結腸鏡下切除術、經肛門區域性切除術和經肛門內鏡下微創手術（TEM）。

1、直腸癌經腹前切除術(Dixon手術，圖46-1)

Dixon手術是目前應用最多的一種保留肛門的術式，因為能夠保留肛門，深受廣大醫師和患者的歡迎，適用於腫瘤下緣距齒狀線5cm以上的腫瘤。該術式透過腹部切口，遊離直腸，切除直腸腫瘤和直腸繫膜，行近端結腸、遠端直腸端端吻合。在根治性切除為前提，要求遠端切除緣距癌腫下緣1cm以上。但隨著人們對直腸癌轉移機制研究的不斷深入、吻合器的應用以及手術技術的不斷改進，目前更低位置的直腸癌也可以考慮行Dixon術。但是低位直腸癌行保肛手術後吻合口漏的發生率較高，為了降低吻合口漏的發生率和嚴重程度，通常需要行預防性末端迴腸造口。

2、直腸癌經腹會陰聯合根治性切除術（Miles手術，圖46-2）

Miles手術適用於腹膜返折以下的低位直腸癌。切除範圍包括乙狀結腸遠端、全部直腸、肛管及肛門周圍3-5cm的面板、皮下組織及全部肛門括約肌，於左下腹行永久性乙狀結腸單腔造口。Miles手術切除範圍大，能夠徹底切除腫瘤，區域性複發率較低，一度被認為是治療低位直腸癌的“金標準”。但該手術方式的缺點也很明顯，即手術創傷大、併發症多、生活質量較差。主要表現在以下幾個方面：①挖除肛門，排便不能自控。②需要在左側腹壁行結腸造口，患者需終身攜帶造口袋，受造口袋的糞便氣味影響，有自卑心理，覺得受歧視，情緒波動大，不敢正常參加社交活動。③手術創面大，誤傷盆神經機率高，患者術後出現排尿障礙、性功能障礙的機率高。隨著人們對直腸癌解剖認識的加深，手術方式的不斷髮展，放化療技術的改進，以及吻合器技術的應用，許多之前認為不能保肛的低位直腸癌患者也可以接受保肛手術。Miles手術已不是低位直腸癌治療的首選術式，需要行Miles手術的直腸癌患者也越來越少。

3、Hartmann手術（圖46-3）

這種手術適用於全身一般情況較差，不能耐受Miles手術或伴有急性腸梗阻不宜行Dixon手術的直腸癌病人。手術時經腹部完整切除癌腫，封閉遠端腸管，行乙狀結腸端式造口。因為肛門沒有挖除，所以有一部分直腸癌患者行Hartmann手術後，過一段時間可以行造口還納手術，重建消化道的連續性，大便又可以透過肛門排出體外了。

4、直腸癌的區域性切除術

隨著人們對直腸癌研究的深入，早期的直腸癌和年老體弱無法耐受根治性手術的直腸癌患者可以行區域性切除術，其適用於早期瘤體小、侷限於粘膜及粘膜下層、分化程度較高的直腸癌。區域性切除術的適應症包括：(1)腫瘤分化程度高；(2)腫瘤直徑≤3cm，累及範圍不超過直腸周徑40%；(3)腫瘤下緣距肛緣≤10cm；(4)腫瘤侵犯深度不超過粘膜下層；(5)除外盆腔淋巴結和遠處轉移。區域性切除術後複發率較高，原因有以下兩種：①腫瘤切除不徹底。②未切除的直腸繫膜內可能有轉移淋巴結的殘留。即使是T1期直腸癌仍有3%-10%的淋巴結轉移機率，經肛門切除術無法切除這些淋巴結，進而導致復發。而目前尚沒有有效的方法可以準確地判斷是否有淋巴結轉移，所以直腸癌患者應當慎用區域性切除術。

區域性切除的手術方式主要有：

4.1 經肛門區域性切除術（圖46-4）：

經肛門區域性切除術只適用於距離肛緣8 cm以內的T1期直腸癌，它具有體表無切口、手術創傷小、術後無疤痕、恢復快等優點，是直腸癌區域性切除術中被使用較多的術式。然而由於肛門的空間有限使得手術野的顯露很不充分，而且病灶距肛門越遠，暴露越差，手術操作也就越困難。

4.2 經肛門內鏡下微創手術（TEM，圖46-5）

該手術需藉助於一些特殊的器械來完成，TEM是針對直腸腫瘤的區域性切除而設計的，可以透過特製的腔鏡下器械進行操作，解決了因牽引器或肛門鏡暴露不好的問題。特點是視野非常清楚，病變有一定的放大效果，以更近距離的看清楚腫瘤並完整的將其切除。經肛內鏡下微創手術(TEM) 能夠到達經肛區域性切除術無法達到的距離，能夠切除距離肛門10cm(前壁腫瘤)、15cm(側壁腫瘤)和20cm(後壁腫瘤)的早期結直腸癌。TEM可以減少手術創傷，減少手術失血，縮短手術時間。由於TEM需要使用專門的裝置，而且價格較昂貴，還需要經過專門訓練的醫生才可以完成，所以目前TEM在國內尚未廣泛開展。

4.3 結腸鏡下腫瘤切除術（圖46-6）

結腸鏡下腫瘤切除術包括內鏡粘膜切除術(EMR)和內鏡粘膜下剝離術(ESD)，主要應用於T1期結直腸癌的治療，可以避免了開腹手術的創傷和各種併發症，恢復快。術後區域性複發率高是它的主要缺點。

直腸癌的術式較多，具體採用哪種手術方式要綜合分析腫瘤的位置、大小、與周圍組織之間的關係、患者的年齡、心肺功能和伴發疾病等各種因素來決定。

特別提醒：直腸癌手術不能盲目地追求保肛！

隨著手術技術的不斷進步，超低位直腸癌的保肛手術對於我科來說已經沒有任何技術難度了。但是並不是所有的超低位直腸癌都適合保留肛門。直腸癌手術後能否保留肛門，要根據腫瘤與肛門的距離、病情的早晚、術後的輔助放化療和隨訪條件等具體情況來綜合判斷。不能盲目地為了保留肛門，而導致術後短期內復發轉移、危及生命。畢竟保證健康地活著才是第一位的。

直腸癌的手術治療方案如下：

1、直腸癌根治性手術：分成兩種，保留肛門的直腸癌根治性手術和不保留肛門的直腸癌根治性手術。後者適用於腫瘤位置接近肛門或粘液腺癌等，強行保肛可造成腫瘤復發、轉移。隨著近年來手術技術進步、手術器械更新，更多的患者可以進行保肛手術，即切除腫瘤腸段，進行周圍淋巴結清掃，保留肛門；

2、直腸癌非根治手術：適用於晚期腫瘤患者，無法將腫瘤徹底切除，可以透過結腸造瘻，形成人工肛門，達到排便的目的；或將腫瘤切除，做永久性腹部腸造口，即哈特曼手術。

直腸癌根據部位，大小，分化程度等可以行不同的手術方式。如果腫瘤比較小沒有侵犯肌層的時候，有一部分人適合做區域性切除，只是切除腫瘤和周圍的全層腸壁。腫瘤靠近肛門時，可以行腹會陰聯合直腸癌切除術。腫瘤距肛門比較遠，可以行直腸低位前切除。患者全身情況比較差的時候，可以行經腹直腸癌切除，近端造口遠端封閉手術。