小細胞肺癌在做化療，既然在做化療，就把化療繼續做下去，治療儘量不要東一下西一下，把一種治療做充分，療效怎樣，副作用怎樣。。。後續根據療效和耐受情況來進行調整，如果化療有效，當然繼續做下去，所謂效不更方，也就是說，治療有效果就不要更改方案和藥物，繼續用原來的方案，如果化療沒效果，一邊化療，腫瘤還一邊長大，當然就要換方案，要麼換一個化療方案和藥物（化療不是隻有一個方案一個藥物），要麼換另一種療法，比如免疫治療，靶向藥治療等。有人肯定會問，那怎麼知道有沒有效果？當然是定期檢查，通常化療每兩個療程就做一次影像檢查，和前面的檢查比較，看腫瘤是縮小了還是增大了或新增病灶，還是差不多大小沒明顯的變化，醫生會安排定期檢查的。

像這個問題，在做化療，意思是正在化療，沒有說這是第幾個療程，那就把正在做的化療繼續做，等下次評價了療效之後，根據療效再說。不要一聽說還有個免疫治療就又想到免疫治療，一聽說還有個靶向治療，就又想做靶向治療，治療不能太隨意，要按規範來做，醫生會安排，如果擔心醫生不懂這些，那你就要考慮換一家醫院換一個醫生了，因為你都不信任他了，信任是前提基礎，把疾病交給你自己都不信任的醫生，沒人會這樣做，如果信任他，有什麼想法，可以直接跟醫生溝通，表達你的想法，醫生也會解釋。

小細胞肺癌要不要做免疫治療？先驗個TMB看看？

臨床上應用較多的是成本更低的目標區域二代測序（Targeted next generation sequencing）技術，最近釋出的一項回顧性研究結果顯示目標區域二代測序技術檢測的TMB可以預測小細胞肺癌免疫治療療效。

研究人員收集了2014年7月至2018年7月期間在Dana-Farber癌症研究所進行腫瘤組織TMB檢測的134例復發或難治性小細胞肺癌患者經目標區域二代測序技術檢測TMB資料。

腫瘤突變負荷定義為檢測的基因組中每兆（Mb）鹼基的體細胞突變數量。研究結果顯示這134例患者TMB的中位值為9.68mut / Mb，然後研究人員將TMB9.68mut / Mb定義為高TMB，將TMB≤9.68mut / Mb定義為低TMB。

研究人員先分析接受了免疫治療的52例患者的資料，其中31例（59.6％）接受抗PD-1單藥治療，包括24例接受納武利尤單抗（O藥）和7例接受帕博利珠單抗（K藥）。

而另外21例（40.4％）接受納武利尤單抗聯合伊匹單抗（CTLA-4單抗）。

研究人員發現高TMB患者和低TMB患者的臨床特徵沒有顯著差異，但接受免疫治療的效果卻不一樣，高TMB患者免疫治療的客觀緩解率為23.1%，而低TMB患者則為7.7%，未達統計學差異。

但高TMB患者免疫治療後疾病控制率更有優勢——高TMB患者免疫治療的疾病控制率達57.7%，顯著高於低TMB患者的19.2%。

進一步分析顯示療效評價為部分緩解的患者的TMB中位數為14.83mut / Mb，顯著高於疾病穩定（12.14 mut / Mb）和疾病進展（8.47 mut / Mb）的患者。

圖A為疾病進展患者（橙色）、疾病穩定患者（藍色）和部分緩解患者（棗紅色）的TMB中位數圖B為低TMB (TMB Low)患者和高TMB（TMB High）患者中疾病穩定和部分緩解的比例，橙色為疾病為疾病穩定，藍色為部分緩解。

圖C為低TMB患者和高TMB患者的腫瘤變化瀑布圖，藍色為低TMB，橙色為高TMB。

高TMB患者接受免疫治療的中位無進展生存期為3.3個月，顯著高於低TMB患者的1.2個月，疾病進展風險降低了63%。

高TMB患者接受免疫治療的中位總生存期為10.4個月，也顯著高於低TMB患者的2.5個月，死亡風險降低了62%。

如果由確診小細胞肺癌開始計算中位總生存期的話，高TMB患者為33.9個月，同樣顯著高於低TMB患者的15.6個月。

（圖二）

圖A接受免疫治療患者的無進展生存期曲線，其中藍色曲線為高TMB患者，綠色曲線為低TMB患者，可見高TMB患者1年無進展生存率為29.9%，而低TMB患者為7.7%圖B接受免疫治療患者的總生存期曲線，其中藍色曲線為高TMB患者，綠色曲線為低TMB患者，可見高TMB患者1年生存率為48.4%，而低TMB患者為19.0%。

圖C、D從未接受過免疫治療患者一線依託泊苷聯合鉑類化療的無進展生存期曲線和總生存期曲線，其中藍色曲線為高TMB患者，綠色曲線為低TMB患者，可見二者無差異。

研究人員分析了52例接受免疫治療患者先前一線依託泊苷聯合鉑類的無進展生存期資料，結果高TMB患者的中位無進生存期為6.2個月，與低TMB患者的5.6個月無顯著差異。

研究人員還分析了其餘61例從未接受過免疫治療患者接受一線依託泊苷聯合鉑類化療的無進展生存期和總生存期資料，結果高TMB患者和低TMB患者也沒有顯著差異，就是說TMB可能與化療療效關係不大。

研究人員進一步分析TMB與免疫治療療效的關係，根據TMB高中低分析患者接受免疫治療的中位無進展生存期和中位總生存期

TMB高定義為 12.10 mut / Mb，TMB中定義為12.10和8.36 mut / Mb之間，包括端值，TMB低定義為8.36 mut / Mb。

結果發現隨著TMB升高，接受免疫治療的中位無進展生存期和中位總生存期也顯著延長。

圖A、B分別為無進展生存期和總生存期曲線，橙色曲線為低TMB，綠色曲線為中TMB，藍色為高TMB。

TMB作為生物標記物的侷限

目前的研究結果顯示：小細胞肺癌患者不加篩選接受單藥免疫治療有效率很低，TMB作為一種篩選疫治療獲益患者的生物標記物很有潛力，但臨床應用上還存在一些侷限。

首先是TMB高低取值目前缺乏一個公認的標準，而且由於TMB的特性也很難有一個一刀切的標準。

其次目前TMB多數是透過腫瘤組織樣本檢測，很多晚期患者難以獲取腫瘤組織樣本，血液TMB檢測結果能否指導免疫治療目前仍有爭議。

因此，目前除了TMB可能還需要結合其他生物標記物，如PD-L1表達，LDH高低以及患者吸菸狀態、體能狀態等，綜合評估小細胞肺癌患者能否從免疫治療獲益。