急性闌尾炎一般治療

　　(一)治療

　　目前公認急性闌尾炎的治療方法為手術切除闌尾和處理其併發症。但是闌尾炎症的病理變化比較複雜，非手術治療在急性闌尾炎治療中仍有其地位，不應忽視。

　　1.非手術治療 當急性闌尾炎處在早期單純性炎症階段時，一旦炎症吸收消退，闌尾能恢復正常，也不再反覆，因此闌尾不必切除，可採用非手術治療，促使闌尾炎症及早消失。當急性闌尾炎診斷明確，有手術指徵，但因病人周身情況或客觀條件不允許，也可先採取非手術治療，延緩手術。若急性闌尾炎已合併侷限性腹膜炎，形成炎性腫塊，也應採用非手術治療，使炎性腫塊吸收，再考慮擇期闌尾切除。如炎性腫塊轉成膿腫，則應先行切開引流，以後再進行擇期闌尾切除術。當急性闌尾炎診斷尚未肯定，需等待觀察時，也可一邊採用非手術治療，一邊觀察其病情改變。此外，非手術治療還可以作為闌尾手術前準備。總之，非手術治療有其重要地位。非手術治療包括：

　　(1)一般治療：主要為臥床休息、禁食，給予水、電解質和熱量的靜脈輸入等。

　　(2)抗生素應用：在非手術治療中抗生素的應用頗為重要。關於其選擇與用量，應根據具體情況而定。闌尾炎絕大多數屬混合感染，以往採用青、鏈黴素聯合應用，效果滿意，以後發現耐藥菌株增多且厭氧菌感染率增高，隨即改用“金三聯”即氨苄西林(氨苄青黴素)、慶大黴素與甲硝唑聯合，其抗菌覆蓋面大，價格也不貴，甚受推崇。近年來新型高效抗生素出現，更有頭孢黴素不斷更新。因此目前常採用頭孢黴素或其他新型β-內醯胺類抗生素與甲硝唑聯合。其優點為抗菌譜更廣，抗耐藥菌力更強，而毒性、副作用則更少。對輕型急性闌尾炎，抗生素應用近似預防性質，可選用一般抗生素短時間應用。只有對炎症嚴重的病人才適合正規治療性應用。重型闌尾炎(壞疽或穿孔性)目前主張採用第三代頭孢黴素加甲硝唑聯用或用亞胺培南能收到良好效果。

　　(3)止痛藥應用：止痛有時非常必要。強烈的疼痛可以增加精神上的恐怖，降低體內免疫功能，從而減弱病人抗病的能力。一般止痛藥有時不能止住較強的疼痛，嗎啡類藥的應用可以考慮但必須謹慎，可適用於已決定手術的病人，但禁用於一般情況，尤其是體弱者。

　　(4)對症處理：如鎮靜、止吐、必要時放置胃減壓管等。

　　2.手術治療 原則上急性闌尾炎，除黏膜水腫型可以保守後痊癒外，都應採用闌尾切除手術治療，去除病灶以達到：①迅速恢復;②防止併發症的發生;③對已出現併發症的闌尾炎也可以得到良好治療效果;④去除以後有可能反覆發作的病灶;⑤得到正確的病理結果。但是急性闌尾炎由於病情輕重、來院遲早、病人年齡及體質強弱等等原因，情況極為複雜，更因很多疾病與闌尾炎有時難以鑑別，因此處理上應因病而異，決不應因“闌尾炎”手術小而草率從事。因手術操作不當而出現的各種併發症為5%～30%，死亡率也在1%左右，如果再加上因錯誤診斷誤行闌尾手術，加重原發疾病，則危險性更大，所以闌尾雖小，必須認真對待，不容絲毫疏忽。

　　闌尾切除術為腹部外科中經常進行的手術。一般說來，並不複雜，但有時也較困難。

　　(1)手術適應證：①臨床上診斷明確的急性闌尾炎、反覆性闌尾炎和慢性闌尾炎;②非手術治療失敗的早期闌尾炎;③急性闌尾炎非手術治療後形成的回盲部腫塊;④闌尾周圍膿腫切開引流癒合後;⑤其他闌尾不可逆性病變。對病人體質極差、有重度心肺等伴發症者，則不宜行手術治療。

　　(2)術前準備：即使無併發症的急性闌尾炎，也應有必要的術前準備，包括對病人生命器官功能的一般瞭解，常規化驗和較短時間的補液、胃腸減壓、止痛、抗生素應用和術前用藥等，以保證麻醉順利，手術安全。對有併發症的重型闌尾炎情況則有所不同，因為闌尾炎症狀嚴重，甚至化膿壞疽，並且同時有侷限性或瀰漫性腹膜炎，以致合併有不同程度的膿毒血癥表現，或出現早期多器官功能衰竭(MOF)現象，術前準備應隨病情加重而加強。輸液量要大，有時還需一定量的膠體液以補充血容量;抗生素要選效力強、毒性小、抗菌譜廣、對耐藥菌株有效並聯合應用;對症處理也要積極，包括對各生命器官的保護和調整，其目的在於使病情可以在短時間內趨於平穩，以便及早進行病灶切除，使病人能及早得到良好的治療效果。

　　(3)切口選擇：一般採用右下腹斜切口。標準麥氏(闌尾點)斜形切口是在右髂前上棘與臍部聯結線的外1/3與中1/3交接點上，作與聯結線垂直的4～5cm小切口。切口也可隨估計闌尾部位略予移動，以直接暴露出闌尾。斜行切口優點是按肌纖維方向分開肌肉，對腹壁血管和神經無損傷，發生切口疝機會小。切口也可呈橫形，與面板褶皺相吻合，其瘢痕不顯。橫切口開始時應用於兒童，目前也應用於成人。

　　切口長度應隨腹壁厚度而加以調整，肥胖病人的切口往往要長。任何過小的切口，必然增加手術難度，甚至會產生不必要的意外，得不償失，不值得采取。

　　嚴格保護切口，是預防術後切口感染的重要措施。顯露闌尾是手術重要步驟，應在直視下找到盲腸，再沿結腸帶找到闌尾根部，用環鉗和(或)長無齒鑷夾出闌尾，如闌尾顯露不清，應果斷延長切口。最好在直視下切除闌尾，當闌尾基底易暴露，而闌尾其餘部位暴露不清或與周圍組織緊密粘連固定，可採用闌尾逆行切除法。必須確定已將闌尾全部切除，沒有殘留。如闌尾基底部壞死，盲腸壁亦有壞死，可將闌尾全切，壞死的盲腸壁亦切除，然後將切口內翻縫合。

　　(4)尋找和切除闌尾方法：闌尾根部與盲腸頂端的解剖關係恆定，沿結腸帶追蹤到盲腸頂端即為闌尾根部，此方法亦適用於尋找異位闌尾。如未見到闌尾，應考慮闌尾位於腹膜外的可能，須剪開側腹膜，將盲腸與升結腸向內側翻轉尋找闌尾。也可循迴腸末端尋找盲腸和闌尾。

　　順位法切除闌尾，操作方便，汙染少。如炎症嚴重，闌尾尖端與深部組織粘連而無法提出，或逆行切除，如有困難，可行黏膜下闌尾切除術：先將闌尾根部切斷，殘端按常規結紮荷包埋入盲腸，再完整剝除闌尾黏膜，僅留下闌尾的漿肌套筒。如根部壞疽，盲腸壁水腫、脆弱，則不宜勉強行荷包埋入縫合，以免放腹腔引流。

　　(5)闌尾殘端的處理：一般採用結紮斷端，用苯酚(石炭酸)、酒精、鹽水塗殘端，荷包縫合，內翻埋入盲腸的方法。這樣處理止血有保證，創面腹膜化防止粘連，斷端燒灼可滅活腺體，使殘端埋入盲腸後不致形成黏液囊腫。但對盲腸壁炎症顯著，腸壁水腫脆弱或闌尾殘端腫脹增粗時，可單純結紮。

　　(6)腹腔探查：術中見闌尾炎症明顯，不必探查腹腔其他部位。如術中發現闌尾正常或炎症輕，則應系統探查尋找病因。先檢查盲腸有無病變，然後從迴腸末端開始探查小腸，觀察有無克羅恩病或梅克爾憩室炎，繼之探查盆腔內器官、乙狀結腸等。最後再探查膽囊、十二指腸和胃等腔內其他臟器。

　　(7)腹腔沖洗與引流：一般不宜沖洗腹腔，以避免炎症擴散。儘量吸盡膿液，除非膿液不能吸盡或壞死組織較多時。一般不需引流，連續縫合腹膜，切口沖洗後一期縫合。腹腔引流適用於：①闌尾炎症較重，粘連廣泛，闌尾切除後區域性仍有少量滲血者;②闌尾附近有較多膿性滲液者;③闌尾位置較深，或盲腸後闌尾，闌尾壞疽，切除不很順利者;④闌尾根部結紮不很可靠，又不能埋入盲腸者;⑤闌尾周圍已成膿腫者。

　　3.術後併發症及治療：闌尾切除術雖然並不複雜，但仍有發生各種併發症的可能，其發生率與闌尾炎症程度、病人全身情況及手術操作有無失誤有關。

　　(1)切口感染：是闌尾切除術後最常見的併發症。未穿孔的闌尾切除術後，切口感染率<1%;穿孔的闌尾切除術後切口感染率7%～9%;穿孔併發瀰漫性腹膜炎時，切口感染率高達30%，充分說明闌尾炎應及早發現並手術。當闌尾炎還在早期時，闌尾切除術後切口感染的機會不多，即使感染，程度也輕，易於處理。關於預防切口感染，除早期手術外，還有預防性應用抗生素，切口在手術中嚴加保護、切口縫合前區域性應用甲硝唑或抗生素液沖洗、切口縫合不留空隙。切口如果嚴重汙染時，可採用延期縫合等。預防性抗生素應在手術前半小時就開始應用，對一般非壞疽性闌尾炎，預防應用24～48h已足夠。對嚴重炎症的闌尾炎手術後，抗生素作為治療應用，應根據情況延長應用日期。切口是否延期縫合應慎重考慮，多數情況無此必要。對切口縫合後感染機會極大者，可先放置縫線而不結紮，敞開切口，引流包紮，24h後流液不多時，再將縫線結紮作為二期縫合。

　　(2)腹腔膿腫：闌尾切除後併發腹腔膿腫發生率不高(<1%)，見於闌尾炎症嚴重，併發穿孔，尤其是穿孔後引起瀰漫性腹膜炎的病人，既屬於腹膜炎的延續，又與闌尾手術時預防措施不力有關。腹腔膿腫常見於膈下、盆腔及腸間。病人持續高熱，血白細胞計數升高。B型超聲檢查可以發現區域性積液。有時膈下膿腫可出現呃逆，盆腔膿腫可出現排便次數增加，裡急後重感覺和肛診觸到包塊和壓痛點。一旦證實應及時引流，膿液稀薄及穿刺條件許可時，可採用B型超聲引導下穿刺置管引流，否則應手術引流。在行闌尾手術時應儘可能防止術後腹腔膿腫的發生，包括：①對瀰漫性腹膜炎病人，沖洗腹腔應該積極，物理性沖洗遠較區域性應用抗生素重要;②腹腔內有可能引發膿液的壞死組織應清除，如膿苔粘連，脫入腹腔的糞石或壞死脫落組織，嚴重感染的網膜也最好去除;③凡屬能繼續滲液和有可能繼發壞死的區域性應放置引流。

　　(3)殘株炎與盲腸壁膿腫：發生率約為0.5%。殘株炎為闌尾切除時殘留根部過長(1～5cm)，以後區域性反覆發作炎症，近似闌尾炎。殘根留長的原因常是：①闌尾根部為盲腸漿膜所蓋，不易辨認;⑦闌尾根部水腫，解剖不清;③反覆炎症使闌尾與盲腸緊密相連，根部不易分離;④切口過小，暴露不夠，闌尾根部的位置又過深。因此在闌尾手術時應注意，遇到上述情況應細緻解剖，勿草率從事。殘根埋入盲腸內時荷包縫合過寬，致使殘株周圍留有較大空隙，易致盲腸壁膿腫，也應防止。殘株炎與盲腸壁膿腫發生於闌尾切除後，常反覆出現闌尾炎症狀，並被延誤，有達30年後才被發現。B型超聲檢查和鋇灌腸檢查對診斷有一定價值。

　　(4)糞瘻：闌尾炎症嚴重，周圍組織也水腫變脆，因此手術時易損傷附近腸管，也易致闌尾根部結紮不牢，術後炎症將已損腸壁潰破或根部結紮的線結脫落，發生術後糞瘻。有時闌尾周圍膿腫與糞瘻相通，在切開引流後很快出現糞瘻。除術中誤傷腸道而又疏忽極為危險外，術後糞瘻均較侷限，只要向外引流通暢，下段腸道並無梗阻，易於自愈。治療原則為積極支援治療和創面清潔。如有可疑，應作竇道肉芽活組織病理檢查以排除特殊原因，多數情況不必手術修補。

　　(5)其他：闌尾切除術後也有嚴重的併發症。如闌尾動脈結紮線結脫落，發生術後腹腔內大出血;術中誤傷腸管未被發現，術後出現瀰漫性腹膜炎，均應立即再手術處理。術後門靜脈炎或膿毒血癥有時合併多發肝膿腫為罕見極為嚴重的併發症，必須在發現後積極處理，方可避免不良後果。此外還有早期粘連性腸梗阻、切口出血、血腫或破裂等。至於少見的尚有術後區域性炎性包塊，發生於1個月後，為慢性炎症的增殖性改變。病人全身情況佳，困難在於與回盲部腫瘤或結核不易鑑別。近年來對闌尾切除術後是否易致結腸癌問題時有論及。有認為40歲以上病人闌尾切除術後其結腸癌發病率較正常人明顯高，雖無定論但值得注意。結腸癌與急性闌尾炎並存或是急性闌尾炎的病因已引起臨床注意，因此闌尾切除術後觀察發現可能被遺漏的結腸癌，應予重視。

急性闌尾炎首先採用的是切除手術治療為主，保守治療的話可以支援療法，選擇用抗生素以及止痛鎮靜的藥物。急性闌尾炎不及時手術治療的話，可以導致闌尾穿孔引起嚴重的腹膜炎，所以一般來說在確診是急性闌尾炎的話，要及時進行手術治療。注意休息。