膜性腎病需要根據蛋白尿進行分層治療，首先腎功能必須還可以，腎功能太差，也不會給予積極治療了。如果24小時尿蛋白量在4克以下，血白蛋白不是很低，可以考慮使用ACEI或ARB類藥物進行保守治療，降低尿蛋白，長期預後一般比較好；如果24小時尿蛋白定量在4到8克之間，那麼需要使用上述藥物並加強監測，一旦血漿白蛋白低於30克，或是尿蛋白量升高到8克以上，可以考慮使用激素和免疫抑制劑進行治療，一般不推薦單純使用激素治療。腎病膜性腎病容易出現血栓栓塞的併發症，如果白蛋白低於25克，需要進行抗凝治療，一直到白蛋白升到30克以上。另外還要注意其他的感染急腎衰，蛋白質和脂肪代謝紊亂等併發症。

臨床表現

大多數患者以腎病綜合徵起病，約20%的患者表現為無症狀、非腎病範圍的蛋白尿。膜性腎病患者尿蛋白定量很少超過15 g/d，如超過，要注意微小病變性腎病或局灶節段性腎小球硬化的可能。膜性腎病患者每天尿蛋白定量波動很大，可能與患者蛋白攝入、體位和活動量有關。約有一半患者有鏡下血尿，但大量鏡下血尿不是膜性腎病的特徵，臨床上要注意尋找繼發性病因。17%～50%成年患者起病時伴高血壓。若起病時就有高血壓和腎功能損害，預後通常較差。膜性腎病起病往往較隱匿，有些患者是在常規體檢時發現有蛋白尿。突然起病，尤其是伴明顯腎小管功能損害者，要警惕繼發性膜性腎病的存在(感染、藥物和毒物)。膜性腎病患者，特別是腎病綜合徵臨床表現持續存在的情況下，靜脈血栓的發生率可以高達40%，明顯高於其他腎小球疾病患者。蛋白尿的程度和持續時間與患者預後關係密切。此外，男性、高齡患者、伴腎功能不全和較多腎小球硬化和腎小管損傷者預後較差。

1.症狀

(1)年齡以40歲以上多見，起病往往較隱匿；

(2)臨床表現為腎病綜合徵(大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度浮腫、高脂血症)，或無症狀、非腎病範圍的蛋白尿；

(3)可伴少量鏡下血尿；

(4)部分病人伴高血壓和/或腎功能損傷。

2.體徵

雙下肢或顏面浮腫，嚴重時可出現腹腔積液、胸腔積液，多為漏出液；部分患者可無臨床症狀，在常規體檢時發現有蛋白尿。

四、腎活檢病理改變

(1)光鏡：腎小球毛細血管襻基底膜病變是膜性腎病的特徵性改變。腎小球無增生性和炎症滲出性病變；晚期可出現系膜區增寬、節段性細胞增生；也可表現為腎小球毛細血管袢節段塌陷、廢棄，甚至整個腎小球毀損。早期光鏡下腎小球體積正常或稍增大，毛細血管襻開放好、輕度擴張，PASM-Masson和Masson三色染色上皮側可見顆粒狀的嗜復紅物沉積，沉積物間可見基底膜反應性增殖，向外延伸形成“釘突”。隨疾病進展，腎小球毛細血管襻基底膜增厚，袢僵硬。GBM“釘突”與“釘突”融合，將嗜復紅物包繞，致GBM增厚不規則。晚期GBM內嗜復紅物溶解、吸收，基底膜呈“鏈條樣”改變。上述不同時期病變可同時出現在一個病例中。原發性膜性腎病腎小球系膜區和內皮下一般無免疫複合物沉積，如存在則應與繼發性膜性病變鑑別，如狼瘡性腎炎等。隨疾病進展，可發生腎小管萎縮和間質纖維化，間質可見泡沫細胞。由於膜性腎病起病年齡多為中老年，因此常見動脈透明變性和彈力層分層。如早期就存在腎小管和間質病變，應注意除外繼發性膜性腎病。

(2)免疫病理：IgG呈顆粒狀沿腎小球毛細血管襻分佈，多數患者可伴有C3沉積，少數病例尚可見IgM和IgA沉積。若發現C4、Clq沉積要注意除外繼發性因素的存在。

(3)電鏡：腎小球毛細血管襻基底膜上皮側見電子緻密物沉積。

I期：上皮側電子緻密物較小，呈散在性分佈，基底膜結構完整。

II期，上皮側緻密物增多，基底膜樣物質增生，向上皮側突起起形成釘突。

III期：基底膜樣物質進一步包繞電子緻密物至膜內，基底膜明顯增厚，出現不規則分層。

IV期：基底膜內電子緻密物開始吸收，出現電子透亮區，基底膜呈蟲蝕樣改變。如果在系膜區和內皮下見電子緻密物，應注意繼發性病因的存在。

足細胞病變包括足細胞胞質腫脹，足突融合、厚度增加。可見足細胞活化的一些表現細胞器增加，脂質和蛋白吸收滴，以及微絨毛化。

膜性腎病是一個病理診斷，病理特點是腎小球基底膜上皮細胞下瀰漫的免疫複合物沉積伴基底膜瀰漫增厚。膜性腎病的主要的表現可能是一個腎病綜合徵的表現——大量的蛋白尿、水腫、低蛋白血癥等等。 西醫對膜性腎病的治療效果並不理想，中醫對這個疾病的治療也有所探討，且治療效果尚佳。

從目前的臨床實踐來看，膜性腎病的比例現在還是很高的，也就是說，得這種腎病的人還不少，發病人數僅次於IgA腎病之後。

前面北大腎內科的教授和腎上線的小夥伴，已經回答的很全面了，今天從不同的角度說一下膜性腎病的問題。

第一：膜性腎病雖然臨床症狀比較突出，往往是超大量蛋白尿，嚴重低蛋白血癥，水腫的不得了，但是患者往往腎功能是正常的。

第二：膜性腎病大概有1/3的患者會自發緩解，也就是說不吃藥也可能自己就好了；還有大概1/3的患者透過藥物治療可以緩解；還有1/3的患者無論如何治療，效果都不好，甚至會進展到尿毒症這個悲催的階段。

我也是一名膜性腎病2期患者！中醫治療！治療了有一年三個月康復！中藥修復腎小球損傷！三四種草藥，其中有一種叫石油草，蜈蚣雞蛋！吃羅敵竹烤熟的海鹽！一天不要超過3克鹽！禁吃肉類:牛，羊，鵝，雞，蔥蒜，禁吃水果:木瓜，蘋果，香蕉，雪梨，葡萄！希望腎病朋友們早日康復！

膜性腎病如何分類？

膜性腎病分為特發性膜性腎病，以及繼發性膜性腎病。

（1）特發性膜性腎病

指未發現明確發病誘因的膜性腎病。多見於40～50歲的中年病人，男性多於女性。

（2）繼發性膜性腎病

病理改變表現為膜性腎病，但有明確的發病誘因，如感染（乙型肝炎病毒、等感染）、自身免疫性疾病（系統性紅斑狼瘡等）、腫瘤、藥物、毒物(重金屬)等。

繼發性膜性腎病的常見病因有：

感染，如乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒等感染。

自身免疫病，如系統性紅斑狼瘡、乾燥綜合徵、橋本甲狀腺炎等。

腫瘤，如各種實體瘤或淋巴瘤；

藥物、毒物，如青黴胺、金製劑等。

以及環境因素等。

特發性膜性腎病的發病特點有哪些？

特發性膜性腎病多見於中老年患者，但近來年輕人發病有增加趨勢。發病可為急性起病，但也可能起病時病情隱匿而不被關注。起病後浮腫逐漸加重，血尿不明顯，大多腎功能正常，但易於併發靜脈血栓及栓塞性疾病。

特發性膜性腎病的臨床特點有哪些？

大量蛋白尿：80% 的病人會合並腎病綜合徵，20% 的病人可能存在無症狀性蛋白尿。

血尿：20～55 % 的病人會出現鏡下血尿。一旦出現肉眼血尿，就需要注意是否存在新月體腎炎，或已經發生腎靜脈血栓。

高血壓：20～40 % 的病人會合並高血壓。如若合併高血壓，就需要注意緩慢進展的腎功能損害。

特發性膜性腎病的治療特點

特發性膜性腎病在治療上頗存爭議，藥物療效不一、難以評估預測，大多數病人很難在短期達到初步緩解，少部分患者有自行緩解趨勢。如合併腎病綜合徵則需要糖皮質激素加免疫抑制藥物聯合治療。儘管如此，部分患者還是無法控制大量蛋白尿，慢性腎損害進展至終末期。

終末期腎病的發病率有多高？

特發性膜性腎病在中老年人群中發病率較高，雖然存在腎功能逐漸惡化和自然緩解兩種不同趨勢， 但仍約有40% 的患者最終會進展為終末期腎病，尤其是高危特發性膜性腎病。 原因在於雖經積極治療，特發性膜性腎病約有1/3會完全緩解，約1/3會部分緩解，約1/3部分可能治療無效。而持續大量的蛋白尿就會使腎功能損傷進展至終末期。

（1）進展至終末期腎病的高危因素

尿蛋白大於 4克/24小時，持續時間大於18個月；

尿蛋白6克/24小時，持續時間大於9個月；

尿蛋白 8克/24小時，持續時間大於 6個月；

發病時尿蛋白大於10克/24小時。

（2）何謂“高危”特發性膜性腎病？

所謂“高危”特發性膜性腎病，是指：

24小時尿蛋白大於11克/日；

對免疫抑制劑治療抵抗；

發生血栓/栓塞合併症。

膜性腎病常見的併發症

膜性腎病如合併腎病綜合徵，最常見，也是最嚴重的併發症為血栓/栓塞，如下肢靜脈血栓、腎靜脈血栓、門靜脈血栓、肺梗塞等。

如何選擇免疫抑制劑?

傳統的治療方案： 糖皮質激素 + 環磷醯胺。

新型免疫抑制劑：糖皮質激素 + 他克莫司；或糖皮質激素 + 環孢素A， 是近年發現對特發性膜性腎病有一定療效的方案，且副作用較少。

膜性腎病是慢性腎小球腎炎的一種型別，分為特發性膜性腎病和繼發性膜性腎病。 有一些其它的疾病可以造成這種現象，主要指的是乙肝病毒感染、系統性紅斑狼瘡等疾病造成的繼發性膜性腎病。這種情況要針對病因進行治療，比如乙肝病毒感染需要使用抗病毒的藥物，系統性紅斑狼瘡的患者需要使用激素以及免疫抑制劑。如果是特發性膜性腎病，這種病情並沒有特別的病因，一般需要使用激素聯合免疫抑制劑進行治療。這些藥物的毒副作用很大，在使用這些藥物的時候要密切觀察患者病情，同時需要使用一些藥物來拮抗副作用的發生。

1.非免疫治療

針對尿蛋白定量<3.5g/天,血漿白蛋白正常或輕度降低、腎功能正常的年輕患者。

（1）控制血壓血壓控制在125/70mmHg以下，藥物首選血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）。

（2）抗凝治療針對膜性腎病患者靜脈血栓的高發生率，可預防性地給予抗凝治療。存在高危因素（尿蛋白持續>8g/天，血漿自蛋白<20g/L，應用利尿劑或長期臥床等）的患者應積極抗凝治療。藥物首選低分子肝素注射劑，如患者長期低蛋白血癥，可考慮切換口服華法令抗凝治療，但需密切監測凝血功能。

（3）低蛋白飲食大量蛋白尿患者飲食中蛋白質攝入宜限制在0.8g/（kg·d），同時給予充分的熱量，總熱量一般應保證146.54kJ（35kcal）/（kg·d）。

（4）其他包括治療水腫、高脂血症等。

2.免疫治療

免疫抑制劑治療取決於其蛋白尿的程度、持續時間以及腎功能的狀態。一般認為蛋白尿>3.5g/天伴腎功能減退，或蛋白尿>8g/天的高危患者應予以免疫治療。

膜性腎病免疫治療方案及其療效評價，也存在很大的爭議，總體認為單獨應用糖皮質激素（以下簡稱激素）無效，激素+環磷醯胺（CTX）或環孢素A（CsA）治療，能使部分患者達到臨床緩解。對於療效的判斷不一定追求達到完全緩解（尿蛋白量≤0.3g/天），部分緩解（尿蛋白≤3.5g/天或尿蛋白下降>50%，血清白蛋白>30g/L）同樣也能有效地改善患者的預後。

目前膜性腎病的治療有對症治療、糖皮質激素治療、免疫抑制治療、非免疫抑制治療及併發症治療。

對症治療是指標對膜性腎病所出現的高血壓、水腫等症狀的治療，若出現血壓升高，可予降壓藥物治療，如氯沙坦、硝苯地平緩釋片等；若出現水腫，輕中度水腫可選用噻嗪類利尿藥，如氫氯噻嗪；中-重度水腫可選用袢利尿劑，如托拉塞米；值得注意的是：利尿治療不可過快，防止血栓的形成。

模型腎病治療中，糖皮質激素的應用十分普遍，2012KDIGO指南指出：推薦初始治療採用隔月交替的口服/靜脈滴注糖皮質激素。但並不是所有的膜性腎病患者都使用糖皮質激素治療。

關於激素治療，也許許多患者會問：激素治療多長時間起效？長期應用激素的副作用有哪些？激素的副作用什麼時候開始出現？

膜性腎病是一種慢性病，其激素治療療程大約在6個月左右，6個月後，若患者病好轉，則可根據病情逐步減量；若無明顯改善，則可考慮其他治療方案。目前臨床上常用的糖皮質激素有環磷醯胺和地塞米松。應用激素10天即可出現多毛、向心性肥胖、感染、血糖升高等副作用，但隨著病情的好轉，激素用量的逐步減輕，其副作用也會隨之消失。

免疫抑制治療也是膜性腎病的重要治療方式，常用於在激素治療效果不明顯之後。他克莫司是治療膜性腎病常用的免疫抑制劑。

非免疫抑制治療是一種新型的治療方式，其機理是抑制B細胞的增殖與活化，但其昂貴的價格限制了其臨床的使用。

膜性腎病常見的併發症有：血栓形成及栓塞、感染和高脂血症等。

據統計：膜性腎病肺栓塞發生率為11%，腎靜脈血栓的發生率為35%。因此膜性腎病患者應十分警惕血栓的形成與栓塞的發生，血漿白蛋白^20-25g/L的高危病人應常規應用 抗凝藥物，如低分子肝素。

因長期使用糖皮質激素和免疫抑制劑，膜性腎病患者應警惕深部真菌感染可能性，感染是膜性腎病患者重要死因，降低感染病死率的關鍵是早期治療，一經發現感染，應立即停用或迅速調整免疫抑制劑的用量，同時可予丙球蛋白支援治療。

膜性腎病患者需警惕甘油三酯和膽固醇的升高，平時要注意低脂飲食，甘油三酯升高明顯可選用貝特類調脂藥物，膽固醇升高明顯可選用他汀類調脂藥。

本期答主：戚宇琪，醫學碩士

　你好，膜性腎病，是較為常見的導致成年人出現大量蛋白尿的一種腎病型別，一般偏好於中老年人。

　　近年來，隨著人們生活方式的改變(比如愛美女性濫用美白化妝品、過度染髮等)以及嚴重的環境汙染(比如霧霾等問題)，導致膜性腎病的發病越來越年輕化。

　　膜性腎病根據病因，可以分為原發性(又叫特發性)膜性腎病和繼發性膜性腎病。

　　繼發性膜性腎病，也就是說患者之所以得膜性腎病，是因為其它病因繼發的：如乙肝、丙肝、晚期腫瘤、紅斑狼瘡等，引起患者發生膜性腎病。

　　原發性膜性腎病，臨床找不到其它病因，一般會有以下3個結局。

　　1、腎病病情緩解

　　①蛋白尿小於0.3g/24小時(即每天蛋白尿排洩小於300mg);

　　②血清白蛋白正常，大於35g/L;

　　2、腎病病情部分緩解

　　①蛋白尿下降為原來的一半以上，且在0.3~3.5g/24小時之間;

　　②血清白蛋白好轉;

　　3、持續不緩解，逐漸進展為尿毒症

　　原發性膜性腎病是個“慢性子”。

　　和其它腎病型別比，原發性膜性腎病有它獨特的個性。

　　1)自發緩解的比例，比其它腎病型別更高。

　　1/3的原發性膜性腎病患者，隨著時間的推移，疾病不但不惡化，反而它自己就慢慢往好的方向發展。

　　2)疾病發展相對慢，治療起效也慢

　　通常，膜性腎病的發展速度慢，治療起效的時間也慢，是一個“不能急”的病。相當一部分患者並不會在治療初期就起效，治療反應“慢半拍”。

　　原發性膜性腎病就是這樣，有時你和醫生都已經很著急了，蛋白尿卻得等上一段時間再下來，特別地“不著急”。

　　面對膜性腎病的“慢性子”，其實我們並不是完全拿它沒轍。

1、 膜性腎病的治療選擇藥物是臨床治療最常用的。藥物的選擇必須要對症，千萬不可盲目的用藥，一般選擇中藥治療膜性腎病是比較安全，可行的，在專業的中醫指導下選擇一些清熱解毒類的藥物進行服用調理，緩解並控制病情的發展。

2、 選擇物理治療膜性腎病要比藥物治療的效果好一些。物理治療主要是採取一起來對膜性腎病疾病的病症進行緩解，物理治療需要一定的治療週期，這需要膜性腎病患者調整自己的心態積極配合治療，能取得最佳的治療效果！

3、 如果以上兩種治療方式對於膜性腎病疾病的病症沒有緩解作用的話，那麼就可能需要採用手術治療了，手術治療膜性腎病是比較直接有效的治療手段，可是手術存在的風險是不可忽視的，膜性腎病患者選擇手術一定慎重選用！