人工髖關節置換術的現狀與熱點_人工髖關節置換術的現狀分析
人工髖關節置換術是治療股骨頭壞死、髖關節發育不良、退變性髖骨關節炎、類風溼性關節炎等疾病終末期病變的最重要和最有效的手術之一。美國現有總人口中的0.83%接受過人工髖關節置換術。中國的人工髖關節置換術經歷了數十年的發展，特別是近20年成規模、規範化的發展，取得了巨大的進步。
2014年，中國的人工關節置換術總量已達近40萬例，其中近60%為人工髖關節置換，而且，隨著規範化手術技術的推廣與普及、患者對手術接受度的提高以及醫療保障制度的完善，髖關節置換的手術量仍將以較快的速度不斷增長。
國內外近年來在髖關節假體設計、新材料的應用、手術操作技術以及併發症預防等方面都取得了長足的進展。同時，一些新的問題也逐漸受到重視，成為臨床和基礎研究的熱點。本文將針對人工髖關節置換外科近年來的發展現狀以及備受關注的一些熱點問題做一探討。
髖關節負重介面的發展現狀與熱點
理想的負重介面材料應當具有的特點包括:低摩擦係數、產生的磨損顆粒少、磨損顆粒引發的組織反應小、耐第三體磨損以及允許充分的液膜潤滑。過去近20年裡，第二代金屬材料、高交聯聚乙烯、及新型生物陶瓷的出現，極大地促進了關節外科的整體治療效果。
目前已有的承重介面可以分成兩大類
第一類是“硬對軟”的組合，材料為金屬或陶瓷對聚乙烯;
第二類是“硬對硬”的組合，相同的硬質材料互相作用，包括陶瓷對陶瓷，金屬對金屬。
根據美國174家醫院從2001年到2012年間105000例全髖關節置換術的抽樣統計顯示，2012年59%的THA使用金屬對高交聯聚乙烯，同時，陶瓷對聚乙烯/高交聯聚乙烯的比例持續上升，從2001年的6%上升到2012年的38%，陶瓷對陶瓷的使用比例從2004年的11%降至2012年的1%，而金屬對金屬的使用比例從2007年的31%到2012年已降至1%。這些資料的變化，反映出臨床使用過程中關節外科醫師發現和關注的一些問題。
中國目前尚無負重面材料使用比例方面的完整統計資料，但總體趨勢是，在年輕或活動量大的患者中，陶瓷對陶瓷或陶瓷對高交聯聚乙烯的組合正受到越來越多醫生的認可和推崇。
金屬或陶瓷對高交聯聚乙烯 20世紀70年代後期出現的高交聯聚乙烯相較於傳統的高分子聚乙烯具有更好的磨損特性，已成為髖關節置換的常用負重面材料。交聯能改善對接觸磨損和腐蝕磨損的抵抗能力，且交聯程度越高，耐磨效能越好。
HXLPE的磨損率與傳統聚乙烯相比降低了60%～90%，內襯磨損率約為0.01mm/年，其優勢不言而喻，臨床研究同樣支援這一觀點。
然而，交聯對韌度、延展性以及抵抗疲勞裂紋形成有負面影響，交聯過程中會產生自由基，可引起氧化降解。第二代HXLPE使用了諸多新技術，連續多迴圈輻射退火可有效維持最佳結晶粒度和機械特性，減少自由基和氧化而不需要復熔。在生產過程中加入抗氧化劑維生素E的第三代HXLPE能在材料氧化水平改善磨損特性，其磨損顆粒誘發的骨溶解反應顯著小於未複合維生素E的傳統高交聯聚乙烯顆粒。
一項髖關節模擬研究顯示，穩定摻入維生素E的高交聯聚乙烯磨損率相比傳統高分子聚乙烯降低4～10倍，其極限強度、屈服強度、延展性和疲勞抗性顯著優於復熔高交聯聚乙烯。
陶瓷股骨頭的表面光滑度要顯著優於金屬股骨頭。與金屬-高交聯聚乙烯的組合相比，陶瓷-高交聯聚乙烯的容積磨損率可以降低約50%。黑晶是表面陶瓷化的鋯鈮合金，具有陶瓷的優異表面性能，同時又避免了陶瓷碎裂的風險，黑晶與高交聯聚乙烯的組合也是一種良好的負重介面選擇。
目前為止，文獻中還沒有關於高交聯聚乙烯介面磨損造成骨溶解而需要翻修的大宗病例報道，失敗的病例主要原因為高交聯聚乙烯內襯的機械斷裂。由於高交聯聚乙烯對抗粗糙表面或第三體磨損的能力較傳統聚乙烯有所下降，因此，金屬、陶瓷或黑晶對高交聯聚乙烯組合的遠期臨床結果仍需進一步長時間的隨訪觀察。
陶瓷對陶瓷
陶瓷對陶瓷負重介面已在臨床使用40餘年。陶瓷對陶瓷負重介面具有諸多優勢，包括:
(1)硬度高，耐磨效能好;
(2)親水性好，能改善假體表面溼性，使陶瓷介面間保持潤滑，減少黏著性磨損;
(3)陶瓷材料為生物惰性材料，陶瓷磨損顆粒生物學特性穩定，致炎作用顯著降低。低磨損率和穩定的生物學特性使CoC假體骨溶解發生率大大降低。
脆性高是陶瓷材料的先天缺陷，因此假體破裂成為CoC假體的一個嚴重併發症。第三代陶瓷(高純氧化鋁陶瓷)內襯的碎裂發生率為0.032%，陶瓷頭的碎裂發生率為0.021%。第四代陶瓷是在氧化鋁基質內加入一定量的氧化鋯等材料形成的複合陶瓷(Delta陶瓷)，相比於上一代陶瓷，Delta陶瓷的強度和韌性均有較大程度的改善，可以製成薄壁的陶瓷內襯，便於大直徑股骨頭的使用;同時股骨頭厚度可以減低，可以在股骨頭內部增加金屬轉換錐，解決了翻修手術保留股骨假體時不能使用CoC介面的問題。Delta陶瓷股骨頭的碎裂發生率為0.002%，約為上一代陶瓷的1/10，但是Delta陶瓷內襯的發生率仍有0.028%，並無顯著降低。目前國內已有Delta陶瓷碎裂的病例報道。
CoC介面的另一個潛在問題是異響。國外文獻薈萃分析顯示，CoC介面全髖置換術後關節異響的發生率平均為2.4%(範圍0.7%～20%)，這種異響出現時間較晚，而且常為持續性，無法自行緩解，可能需要透過翻修手術更換介面材料才能得到解決。國內亦有少數病例報道，華西醫院觀察到CoC全髖術後關節異響發生率在1%左右，多發生在髖關節屈曲過程中，而且絕大多數患者異響感在術後3～6個月內逐漸消失，與國外文獻報道有所不同。液膜潤滑不理想導致的摩擦力增加被認為是產生異響的根本原因，而假體安裝角度不合理造成邊緣負荷增加、第三體進入以及半脫位都可能造成上述情況，另外，體重指數過高以及某些特定假體設計也是造成異響的原因。
儘管陶瓷材料存在上述缺陷，但由於其優異的摩擦學效能、磨損顆粒組織反應小、可以使用大直徑股骨頭從而增加穩定性等顯著優勢，再加上Delta陶瓷的出現使陶瓷碎裂機率顯著降低，中國目前CoC負重介面的使用逐年增加，但具體佔THA患者多大比例尚無準確資料。然而，CoC負重介面THA對術者技術要求較高，對假體安放角度的精確性要求較高，手術醫生應當對可能出現的問題給予足夠的關注。
人工髖關節置換術的現狀與熱點_人工髖關節置換術的現狀分析
人工髖關節置換術是治療股骨頭壞死、髖關節發育不良、退變性髖骨關節炎、類風溼性關節炎等疾病終末期病變的最重要和最有效的手術之一。美國現有總人口中的0.83%接受過人工髖關節置換術。中國的人工髖關節置換術經歷了數十年的發展，特別是近20年成規模、規範化的發展，取得了巨大的進步。
2014年，中國的人工關節置換術總量已達近40萬例，其中近60%為人工髖關節置換，而且，隨著規範化手術技術的推廣與普及、患者對手術接受度的提高以及醫療保障制度的完善，髖關節置換的手術量仍將以較快的速度不斷增長。
國內外近年來在髖關節假體設計、新材料的應用、手術操作技術以及併發症預防等方面都取得了長足的進展。同時，一些新的問題也逐漸受到重視，成為臨床和基礎研究的熱點。本文將針對人工髖關節置換外科近年來的發展現狀以及備受關注的一些熱點問題做一探討。
髖關節負重介面的發展現狀與熱點
理想的負重介面材料應當具有的特點包括:低摩擦係數、產生的磨損顆粒少、磨損顆粒引發的組織反應小、耐第三體磨損以及允許充分的液膜潤滑。過去近20年裡，第二代金屬材料、高交聯聚乙烯、及新型生物陶瓷的出現，極大地促進了關節外科的整體治療效果。
目前已有的承重介面可以分成兩大類
第一類是“硬對軟”的組合，材料為金屬或陶瓷對聚乙烯;
第二類是“硬對硬”的組合，相同的硬質材料互相作用，包括陶瓷對陶瓷，金屬對金屬。
根據美國174家醫院從2001年到2012年間105000例全髖關節置換術的抽樣統計顯示，2012年59%的THA使用金屬對高交聯聚乙烯，同時，陶瓷對聚乙烯/高交聯聚乙烯的比例持續上升，從2001年的6%上升到2012年的38%，陶瓷對陶瓷的使用比例從2004年的11%降至2012年的1%，而金屬對金屬的使用比例從2007年的31%到2012年已降至1%。這些資料的變化，反映出臨床使用過程中關節外科醫師發現和關注的一些問題。
中國目前尚無負重面材料使用比例方面的完整統計資料，但總體趨勢是，在年輕或活動量大的患者中，陶瓷對陶瓷或陶瓷對高交聯聚乙烯的組合正受到越來越多醫生的認可和推崇。
金屬或陶瓷對高交聯聚乙烯 20世紀70年代後期出現的高交聯聚乙烯相較於傳統的高分子聚乙烯具有更好的磨損特性，已成為髖關節置換的常用負重面材料。交聯能改善對接觸磨損和腐蝕磨損的抵抗能力，且交聯程度越高，耐磨效能越好。
HXLPE的磨損率與傳統聚乙烯相比降低了60%～90%，內襯磨損率約為0.01mm/年，其優勢不言而喻，臨床研究同樣支援這一觀點。
然而，交聯對韌度、延展性以及抵抗疲勞裂紋形成有負面影響，交聯過程中會產生自由基，可引起氧化降解。第二代HXLPE使用了諸多新技術，連續多迴圈輻射退火可有效維持最佳結晶粒度和機械特性，減少自由基和氧化而不需要復熔。在生產過程中加入抗氧化劑維生素E的第三代HXLPE能在材料氧化水平改善磨損特性，其磨損顆粒誘發的骨溶解反應顯著小於未複合維生素E的傳統高交聯聚乙烯顆粒。
一項髖關節模擬研究顯示，穩定摻入維生素E的高交聯聚乙烯磨損率相比傳統高分子聚乙烯降低4～10倍，其極限強度、屈服強度、延展性和疲勞抗性顯著優於復熔高交聯聚乙烯。
陶瓷股骨頭的表面光滑度要顯著優於金屬股骨頭。與金屬-高交聯聚乙烯的組合相比，陶瓷-高交聯聚乙烯的容積磨損率可以降低約50%。黑晶是表面陶瓷化的鋯鈮合金，具有陶瓷的優異表面性能，同時又避免了陶瓷碎裂的風險，黑晶與高交聯聚乙烯的組合也是一種良好的負重介面選擇。
目前為止，文獻中還沒有關於高交聯聚乙烯介面磨損造成骨溶解而需要翻修的大宗病例報道，失敗的病例主要原因為高交聯聚乙烯內襯的機械斷裂。由於高交聯聚乙烯對抗粗糙表面或第三體磨損的能力較傳統聚乙烯有所下降，因此，金屬、陶瓷或黑晶對高交聯聚乙烯組合的遠期臨床結果仍需進一步長時間的隨訪觀察。
陶瓷對陶瓷
陶瓷對陶瓷負重介面已在臨床使用40餘年。陶瓷對陶瓷負重介面具有諸多優勢，包括:
(1)硬度高，耐磨效能好;
(2)親水性好，能改善假體表面溼性，使陶瓷介面間保持潤滑，減少黏著性磨損;
(3)陶瓷材料為生物惰性材料，陶瓷磨損顆粒生物學特性穩定，致炎作用顯著降低。低磨損率和穩定的生物學特性使CoC假體骨溶解發生率大大降低。
脆性高是陶瓷材料的先天缺陷，因此假體破裂成為CoC假體的一個嚴重併發症。第三代陶瓷(高純氧化鋁陶瓷)內襯的碎裂發生率為0.032%，陶瓷頭的碎裂發生率為0.021%。第四代陶瓷是在氧化鋁基質內加入一定量的氧化鋯等材料形成的複合陶瓷(Delta陶瓷)，相比於上一代陶瓷，Delta陶瓷的強度和韌性均有較大程度的改善，可以製成薄壁的陶瓷內襯，便於大直徑股骨頭的使用;同時股骨頭厚度可以減低，可以在股骨頭內部增加金屬轉換錐，解決了翻修手術保留股骨假體時不能使用CoC介面的問題。Delta陶瓷股骨頭的碎裂發生率為0.002%，約為上一代陶瓷的1/10，但是Delta陶瓷內襯的發生率仍有0.028%，並無顯著降低。目前國內已有Delta陶瓷碎裂的病例報道。
CoC介面的另一個潛在問題是異響。國外文獻薈萃分析顯示，CoC介面全髖置換術後關節異響的發生率平均為2.4%(範圍0.7%～20%)，這種異響出現時間較晚，而且常為持續性，無法自行緩解，可能需要透過翻修手術更換介面材料才能得到解決。國內亦有少數病例報道，華西醫院觀察到CoC全髖術後關節異響發生率在1%左右，多發生在髖關節屈曲過程中，而且絕大多數患者異響感在術後3～6個月內逐漸消失，與國外文獻報道有所不同。液膜潤滑不理想導致的摩擦力增加被認為是產生異響的根本原因，而假體安裝角度不合理造成邊緣負荷增加、第三體進入以及半脫位都可能造成上述情況，另外，體重指數過高以及某些特定假體設計也是造成異響的原因。
儘管陶瓷材料存在上述缺陷，但由於其優異的摩擦學效能、磨損顆粒組織反應小、可以使用大直徑股骨頭從而增加穩定性等顯著優勢，再加上Delta陶瓷的出現使陶瓷碎裂機率顯著降低，中國目前CoC負重介面的使用逐年增加，但具體佔THA患者多大比例尚無準確資料。然而，CoC負重介面THA對術者技術要求較高，對假體安放角度的精確性要求較高，手術醫生應當對可能出現的問題給予足夠的關注。