什麼是不可修復性肩袖撕裂？

肩袖在靠近內側、肩胛骨這一側是肌肉部分，在靠近外側、肱骨頭這一側是腱性部分。肩袖撕裂很少發生在肌肉部分，絕大多數情況下發生在肌腱部分。年輕患者外傷造成的肩袖撕裂一般是個裂縫，不管這個裂縫多長，修補都不是問題。老年患者肩袖撕裂常常是一個破洞，不但肌腱纖維斷開，而且有肌腱組織的吸收、缺損，就像破麻袋上有個大洞。這種破洞單靠幾根縫線往往補不起來。當肩袖破洞補不起來時，就叫不可修復的肩袖撕裂。還有一種特殊的撕裂也是不可修補的，就是肩袖在肌腱和肌肉交界部裂開了，因為肌肉一側太脆沒辦法掛縫線，也就沒法修補。

在前側、上方和後側三組肩袖中，完全斷裂至不可修補，對肩關節的功能影響不同。前組肩袖指的是肩胛下肌，完全無功能會影響手臂內旋、後勾。患側手摸不到腰部，自己擦背困難，女性患者系胸帶困難。前組肩袖撕裂如果不可修補，需要進行肩袖重建，或者進行肩關節前側區域性肌腱的轉移。

後肩袖指的是岡下肌和小圓肌，主要負責肩關節外旋，完全斷裂至不可修補時，會影響患者吃飯、刷牙、梳頭的動作。對於後肩袖不可修復的撕裂，需要進行後背部的肌腱轉移（背闊肌轉移）。

上肩袖指的是岡上肌，主要負責肩膀的抬舉。上肩袖完全破裂至不可修補的程度時，需要根據具體情況採取相應措施。與前、後肩袖撕裂不同，上肩袖完全斷裂後，即便不能修補，肩關節不一定喪失功能。上述對肩袖損傷以後的功能分類指的就是上肩袖損傷。

有部分患者，肩袖有巨大破損並且不可修補，但是肩關節功能基本正常，則不需要手術治療。之所以上肩袖完全沒功能但是肩關節有功能，主要有兩面的原因：一是前、後肩袖對上肩袖有部分代償功能，即便缺了一組肩袖，透過另外兩組還能拉住肱骨頭，起到了支點作用；還有一種情況是前、後肩袖的代償也拉不住肱骨頭，肱骨頭向上移位。但是肱骨頭隨後抵住了上方的喙肩弓，在喙肩弓這裡形成了新的支點，並且能發揮作用，所以肩膀還能抬起來。可惜的是，上肩袖沒功能造成肱骨頭向上移位、從而抵住喙肩弓的很多，但是能形成有用支點、肩膀能抬起來的較少。對於形成新的有用支點的肩袖損傷，最容易犯的錯誤是盲目手術做肩峰成形，破壞了喙肩弓，最後手臂反而抬不起來了。

無功能的巨大肩袖損傷，儘管不可修復，原則上需要手術嘗試。大體來講有三種方法，部分修補、肩袖重建、行肩關節置換。

有少部分假性麻痺的患者，儘管透過肩袖部分修復只恢復了肩袖與肱骨1/4或者1/3的連線，也能抬起手臂。一般是上肩袖功能的部分恢復加上前、後肩袖的功能代償的緣故。

這需要從身體其它部位取肌腱（一般是同側小腿或者大腿），用肌腱條從內側到外側把肩袖破洞連起來，這樣肩袖破洞儘管沒有密不透風地得到修補，但是也能發揮功能。目前，採用肌腱條重建肩袖在技術上已經成熟，一般需要花1.5-2小時時間。只是該手術方式的成功率還不是太高，只有約80%的假性麻痺的患者透過該手術能夠恢復功能。該手術的優點是花費很低。最新的肩袖重建技術是同時採用肌腱條和筋膜補片的技術，也就是先用肌腱條作為主樑把肩袖洞口由內向外橋接起來，再在肌腱條上蓋補片，把肩袖破洞密不透風補實。該術式稍為複雜，需要花2-2.5小時時間，但是整體效果更好。

這是一種特殊的置換方法，叫反肩置換。透過該手術，一是人為造成新的支點，二是將肩關節的旋轉中心內移，這樣即便沒有上肩袖，三角肌也能發揮功能將手臂抬起來，其原理上與肱骨頭上移抵住喙肩弓形成新的支點類似。

目前，反肩置換效果要好於肩袖重建，但是十四、五的材料費對患者來講是一筆不小的負擔。所以對於不可修復的無功能的肩袖損傷，我們建議先行肩袖重建，因為肩袖重建花費要低得多。如果患者運氣差，沒有在80%的成功人群裡邊，也就是肩袖重建失效了，再考慮花大價錢做反肩置換。