據權威統計，中國每年新發腫瘤病例約為8550例/天，每分鐘有6人被診斷為癌症，有5人死於癌症，腫瘤的防治形勢極其嚴峻。

靶向藥物相對常規化療藥物來說具有很明顯的優點，但並不是所有腫瘤患者都可以口服靶向藥物進行治療，靶向藥物只適用於特定基因突變患者。因為它是針對腫瘤基因開發，能夠識別腫瘤細胞上由腫瘤細胞特有的基因所決定的特徵性位點，透過與之結合（或類似的其他機制），阻斷腫瘤細胞內控制細胞生長、增殖的訊號傳導通路，從而殺滅腫瘤細胞、阻止其增殖。由於這樣的特點，靶向藥物不僅療效好，而且副作用小。

美國食品藥品監督管理局(FDA)規定，基因檢測是靶向藥物治療的必要前提，只有相應基因突變的患者，才能成為靶向治療的適用物件。FDA已經強制要求用藥前進行EGFR、KRAS等基因檢測。至2013年12月，FDA已經批准超過200個需要患者基因資訊指導才能準確治療的藥物

根據NCCN腫瘤學臨床實踐指南建議，腫瘤個體化用藥基因檢測是服用靶向藥物時必檢專案

美國國立綜合癌症網路《結直腸癌臨床實踐指南》中明確指出，（1）所有轉移性結直腸癌患者都應檢測KRAS基因狀態；（2）只有KRAS野生型患者才建議接受EGFR抑制劑（如愛必妥和帕尼單抗）治療。

以下為常見靶向藥物與基因檢測位點對照表：

因此，強烈建議在選用靶向藥物前一定要做相關基因的突變檢測，以確定是否適合用藥。如沒有相關基因的突變或者擴增等，卻使用靶向藥物，不僅可能無效，反而會花費大量不必要的金錢。

沒有基因突變靶向藥物也可能有效！

精準醫療這碗雞血沸騰了，一種趨勢是逐漸神話“基因檢測”，如果一個患者存在基因突變，則對應基因突變靶點的靶向藥物就是有效的，這已經被證明不是這樣，因為有些藥物的療效還與腫瘤病灶部位、腫瘤微環境是有關的，同樣存在突變基因肺癌有效的靶向藥物，其他癌種就不一定有效。

另外一個問題是沒有檢測到基因突變，就可以證明靶向藥物一定無效嗎？就必須一直放化療而不要有任何試試、僥倖的心態嗎？

第一個故事，病友A最開始組織樣本是送檢到某家基因檢測公司，結果樣本不合格，不能進行基因檢測，而被退回來了。不得已就送檢到另一家基因檢測公司，這一家公司對樣本沒有那麼挑剔，檢查結果為EGFR陽性，合併cMET基因擴增，但是擴增倍數是2倍多一點。推薦使用靶向cMET的克唑替尼、卡博替尼（XL184）等。但是患者使用184的效果並不好，這讓人很困惑，按照基因檢測的邏輯，應該是MET基因擴增導致的EGFR第一代TKI耐藥，所以特羅凱聯合XL184是有效的才對，但是結果是無效的。

關於cMET基因擴增，這是EGFR基因靶點耐藥的一個原因，但是擴增多少倍算是擴增了，這個倍數究竟是多少，2倍還是3倍，是否DNA水平的cMET擴增就一定導致MET蛋白高表達，MET蛋白高表達就一定會耐藥嗎？這些答案是不確定的，我自己也不知道答案，而且應該沒有人可以給出肯定的“是”或者“否”的答案。

最後根據機率，盲試了AZD9291（奧希替尼），畢竟這個是EGFR第一代TKI耐藥的主要原因，佔了60%的機率。雖然使用胸水沉澱組織樣本做的基因檢測，而且明確地檢測到了EGFR的19外顯子突變，而且確實沒有檢測到T790M突變，原則上這根本不是使用azd9291的理由。但是確實情況不樂觀，患者也決定試試了。結果幾天下來體感就明顯變好，腫瘤標誌物也在快速下降，我自己為患者高興，嗯，可以這麼說這幾天我最高興的事情就這個了。但我也重新重新整理了我的認知——基因檢測是一個技術，但不是命運審判的神器。

病友B最開始診斷的時候就檢測了EGFR和ALK基因突變，結果都為陰性。後來又使用外周血做檢測樣本做206個基因的檢測結果仍為陰性，最近患者出現了胸水，於是開始了各種奔波取胸水、檢查胸水裡癌細胞的比例、將胸水離心做成石蠟標本，郵寄基因檢測公司再次做檢測，結果仍為陰性。順便做了PD-L1的檢測，結果也是陰性……

當家屬說盲試針對EGFR靶點的第三代靶向藥物AZD9291有效，腫瘤開始明顯縮小了，我的大腦開始黑屏，重新狠狠地重新整理了一下。要知道這個患者使用診斷時術後的組織樣本做過EGFR檢測，後面的兩次檢測都是在全國知名的基因檢測公司做的，技術上我自己感覺是應該靠譜的。但是為何是陰性呢？患者最開始診斷後盲試的易瑞沙也是有效的，雖然時間只有3個月，但是病情進展後，就開始使用化療了。越過了一次次磕絆，終於僥倖地，靶向藥物有效。但是也許很多患者沒有這個幸運。

一個十歲的小患者被診斷為低分化肺部粘液表皮樣癌，這種型別的腫瘤約佔所有肺癌的0.1-0.2%，肺部粘液表皮樣癌沒有標準的治療方案，但是最近也有報道說EGFR突變陰性的肺部粘液表皮樣癌患者對吉非替尼（易瑞沙）是敏感的。研究者對這個10歲的小患者使用了易瑞沙（使用劑量為每天125mg），雖然患者的EGFR基因突變是陰性的，但是觀察到了療效。

如上圖所示，患者接受右中葉、下葉切除術，淋巴結清掃術，手術後使用吉非替尼治療18天后體重開始增加，手術後一個月的胸部CT發現無復發，隨訪22個月，沒有腫瘤復發，文獻上給出的結論是：預示著治癒。

有研究報道CRTC1基因和MAML2基因發生融合，形成一個融合基因，這個融合基因在50%以上的肺部粘液表皮樣癌被發現，這個融合基因可以上調AREG這個基因，該基因編碼了EGFR基因的配體蛋白，易瑞沙是可以抑制過表達EGFR導致的活性的，因此根源可能在這裡。

所以目前的研究認為雖然EGFR基因突變陰性，但是易瑞沙也有效的原因可能是這樣的。也就是歪扭七八地拐了幾下子，還是間接性地起到了抑制的效果。考慮到一多半的肺部粘液表皮樣癌存在那個融合基因突變，那麼是否一多半的患者可以使用易瑞沙獲益呢，這期待和呼籲臨床研究者做些較大規模的人群，給這部分比例不高的患者一個交代。

這名71歲的患者是吸菸者，最開始接受化療，二線使用了特羅凱，計量為每天150mg，18天后在臉上和脖子上發生3級皮疹，因此停藥了2周，重新使用特羅凱100mg每天，皮疹降低為1級。當皮疹症狀改善後，開始將計量重新恢復至每天150mg。

如上圖所示，患者的三個病灶結節都隨著特羅凱的使用開始縮小，即特羅凱確實有效。但是患者使用的檢測確實是EGFR陰性，這又是為什麼呢？

EGFR基因突變陰性的患者使用靶向藥物有效，這應該不是特別的個案，有專家建議EGFR陰性的患者在二線也需要給靶向藥物治療的機會。對於EGFR基因檢測陰性而使用靶向藥物有效的原因，可能有以下幾點：

第一、本來存在EGFR基因突變，但是沒有測出來。只是檢測技術的靈敏度，或者取樣的偏差和腫瘤的異質性等，導致雖然存在這麼個突變，但是沒有檢測出來。尤其是血液樣本中腫瘤細胞裂解釋放的DNA濃度低，胸水樣本中癌細胞的比例較少等，這些因素都可能導致檢測結果陰性。

第二、EGFR基因沒有突變，但是存在EGFR蛋白高表達，即EGFR蛋白數量增多了，驅動腫瘤的發生。這個時候使用小分子酪氨酸酶抑制劑類靶向藥物也是有效的，這不像是腸癌使用愛必妥，肺癌患者EGFR高表達使用TKI即可獲益，具體請參考下圖。

第三、是其他的基因發生突變驅動了腫瘤的增殖，但是被啟用的訊號通路恰好經過EGFR這個靶點。也就是本來沒有EGFR什麼事情，是其他地方搗亂，只是從EGFR這裡借一條路而已。但是如果使用易瑞沙或特羅凱，這些藥物抑制了野生型EGFR蛋白的活性，起到了抗腫瘤的功能。

當然，也有可能存在這麼一個情況，易瑞沙這些藥物不知道怎麼歪打正著地抑制了某個蛋白，起到了抗腫瘤的活性。但是腫瘤本身很複雜，誰也不知道具體原因可能會是什麼。

基因檢測是一項非常重要的技術，這讓人們在分子水平認識了腫瘤，即腫瘤是一種基因病，進而延伸出基於基因突變的靶向治療。基於基因檢測進行靶向治療也被寫入了國內外的腫瘤指南里面。

這篇文章也並非對“基因檢測這一技術的價值”進行懷疑，基因檢測無疑是腫瘤精準醫療的利器。我們只是給廣大病友提供一個線索和警示。警示就是基因檢測技術不是100%的準確，檢測到基因突變使用靶向藥物不一定有效，沒有檢測到基因突變不一定靶向藥物無效。

我們有時會認為檢測那麼多基因又沒有藥物，但是檢測那麼多基因可以找到驅動腫瘤的基因是什麼，儘量在較小的組織樣本里沒有漏檢基因，因為假如就檢測一個EGFR，如果是陰性，是究竟沒有突變呢？還是檢測技術和樣本的問題。

不建議！因為這些都是針對特定靶向基因的，且有副作用。

我們公司在印度有子公司，同事來往會帶，我也零星幫朋友帶過，可以向我瞭解，如果在南京最好了，可以面聊。

不過需要提醒的是，這些藥都是針對特點基因靶點的，需要做基因檢測是否有對應靶點。當然，如果是覺得國內太貴才走印度買，那是比較合適的。

印度同類藥一般是國內價格十分之一到二十分之一。

靶向用要是一種精準醫學用藥，相應的靶點對應相應的藥物，由於個體差異不同，據研究表明，如果不做靶向藥物基因檢測，有四分之三的患者對靶向藥是陪療。只有找到合適靶點的藥物，可以節約成本和時間。詳情可諮詢頭像上的號碼

目前的靶向藥物有兩大類，一是直接作用於腫瘤細胞的靶向藥，要求有相應的突變靶點；二是抗血管生成的靶向藥，不需要做基因檢測。

一、作用於腫瘤細胞的靶向藥物

這類藥物的作用靶點為腫瘤細胞，所以如果該腫瘤有相應的基因突變靶點，這類靶向藥物就能阻斷腫瘤細胞的生長，效果良好，而沒有相應的突變靶點的藥物，一般不建議服用。

沒有突變點，就意味著腫瘤細胞的增長和該靶向藥物阻斷的靶點無關。比如：凱美納、易瑞沙，阻斷的是EGFR19號和21號外顯子突變的癌細胞，而如果沒有這兩個點的突變，這兩個藥物就成了無的放矢了。

但在沒有更好辦法的情況下，也可以嘗試應用，但有效率低。

二、抗血管靶向藥物

這類藥物並不是直接拮抗腫瘤細胞的增長，而是阻抗腫瘤血管的生成，阻斷腫瘤的血液供應，從而間接達到抗腫瘤的目的。這類藥物的作用靶點是血管內皮生長因子，不是腫瘤細胞，所以，也就不依賴於腫瘤有沒有基因突變，也不需要做基因檢測。比如：貝伐單抗，中國產的阿帕替尼，多靶點的安羅替尼等，都不需要做基因檢測。

綜上，作用腫瘤細胞的靶向藥物是需要有基因突變的，而作用於血管的靶向藥不需要做基因檢測。

基因檢測沒突變能不能使用靶向藥？

現實中卻有檢測突變卻吃藥沒效果的，也有檢測不突變吃藥卻有效果的，問題出在哪裡？

穿刺做不可能把所有癌細胞都取出來，如果取的癌細胞裡沒有突變，當然檢測不到，但不代表其它癌細胞沒有相應突變，或者只有少量突變的被取到了，測出了突變，但靶向藥處理掉這少量細胞後就沒效了，這就是靶向效果因人而異差別很大的原因。是由相應突變發生早晚癌細胞具有相應突變數量決定的。

排除這個問題，還有現實中存在的技術操作問題。

首先，目前的基因檢測機構魚龍混雜，是否有具備相應的資質，裝置，技術，是要患者客觀分辨選擇的，華大去年的事件引起很大關注，試想上市公司尚有不足，小公司呢？所以大家還是要儘量分辨所選機構的實力，與技術人員溝通了解其應用檢測技術和裝置。

其次，由於技術各種原因，穿刺做的比胸水好，最差的是抽血。所以身體條件允許儘量穿刺。

最後，靶向藥分單靶點或者多靶點，廣譜的很多是不需要做基因檢測就可以服用，當然不存在上述情況。

單靶點靶向藥基因檢測不到，首選其它廣譜靶向藥，或化療或者免疫療法，如果沒有其它合適方案，那也應該盲試一下。過段時間再做一次基因檢測，看是否有新的突變發生，一旦有新的靶點，那也就增加了患者的生存機會。

EGFR陰性，有沒有可能口服靶向藥物有效？

2016年整理過這樣的資料，當時為什麼專門整理這樣的資料呢，因為工作之中發現有些人明明EGFR陰性，但是口服靶向藥物效果很好，雖然這樣的病例很少，但是確實有。

收集的EGFR陰性的肺癌資料裡，有108名患者後線口服過第一代靶向藥物。總體資料結果看，EGFR陰性吃靶向藥物效果比化療差。但這裡面竟然有10個病人口服靶向效果很好，而且有一個規律，這10個人中有9個都是不吸菸的。

分析一下為什麼有一小部分EGFR陰性肺癌口服靶向藥物有效呢？

我們國內在11年至17年檢測EGFR基因的方法絕大多數是ARMS法，但是這種方法只能檢測出29種組合的常見EGFR突變，而對於其他如R831H等很罕見突變是檢測不出來的。

此外，有些患者外周血檢測EGFR基因陰性，他口服靶向藥物也可能會有效，因為外周血檢測敏感度只有組織的百分之七十左右，不一定很準確。

但是有一點一定要明確：如果組織檢測出來EGFR陰性，首先是不能考慮用特羅凱、凱美納等靶向藥物的。因為總體來說效果肯定不如化療。但是如果化療、免疫或者安羅替尼均失效時，可以嘗試一下，尤其是過去不曾吸菸的，可能給你帶來希望。