你好！痛風是一種單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關性關節病，與嘌呤代謝紊亂及(或)尿酸排洩減少所致的高尿酸血癥直接相關，屬代謝性風溼病範疇。痛風可併發腎臟病變，嚴重者可出現關節破壞、腎功能損害，常伴發高脂血症、高血壓病、糖尿病、動脈硬化及冠心病等。

作為一種慢性晶體性關節炎——痛風，高尿酸血癥是痛風發生的基礎。遺傳因素影響痛風和高尿酸血癥發生和發展的全過程，單基因遺傳病可能影響尿酸代謝通路上的關鍵酶，SNP則可導致尿酸轉運蛋白的差異以及炎症反應的程度。 高尿酸血癥和尿中尿酸過於飽和，使尿酸鹽沉積到腎小管管腔或間質中，導致急性炎性反應。

痛風可伴發肥胖症、高血壓病、糖尿病、脂代謝紊亂等多種代謝性疾病。肥胖是痛風的主要危險因素之一，不同體重指數的痛風患者有著不同的臨床特點，需要針對不同病人給與個體化治療。

痛風患者常出現痛風石。在患者耳郭、關節周圍、肌腱、軟組織等周圍皮下可見。痛風石是淡黃色或白色大小不一的隆起或贅生物，質地偏硬，類似石子。在身體的各個部位尤其是四肢形成的痛風石，不僅嚴重影響肢體外形，甚至會導致關節畸形、功能障礙、神經壓迫、面板破潰、竇道經久不愈，須接受手術治療。

治療痛風的藥物主要有非甾類抗炎藥、糖皮質激素，但目前藥物治療方法使用較少；飲食治療法是比較普遍和健康的治療方法，主要包括以下方面：減少食用高嘌呤食物、高脂類食物，如肉類、野味、海鮮、含酵母食物和飲料等；儘可能食用嘌呤含量較低的食物，如大米、小麥、澱粉、高粱，雞蛋、豬血、鴨血等。

在每天的臨床工作中，心內科也是可以見到大量尿酸升高的患者的。除了尿酸升高的患者之外，還能見到一些痛風的患者，或者曾經有過痛風的患者。對於這些深受尿酸升高的痛風患者，應該什麼時候開始吃降尿酸藥物呢？在最新的《2019高尿酸血癥與痛風診療指南》中，給出了明確具體的指導，今天張大夫給大家科普一下。

對於痛風患者以及曾經發生過痛風的患者來說，要分為兩種情況。

第一種情況是，患者是痛風患者，同時合併有以下合併症（痛風發作次數每年≥2次、痛風石、慢性痛風性關節炎、腎結石、慢性腎臟疾病、高血壓、糖尿病、血脂異常、腦卒中、缺血性心臟病、肥胖、心力衰竭和發病年齡＜40歲），這種情況建議患者尿酸高於420µmol/L就開始降尿酸藥物治療，血尿酸控制目標值要注意低於300µmol/L.

第二種情況是，患者是痛風患者，同時合併有沒有任何上面提到的合併症，這種痛風患者可以適當放寬治療指標，比如說血尿酸水平≥480µmol/L了，這時候可以開始吃降尿酸藥，血尿酸水平儘量控制在360µmol/L以下。

痛風是單鈉尿酸鹽結晶沉積所致的晶體相關性關節病，與高尿酸血癥直接相關，其發生的機制在於我們機體血尿酸水平升高超過飽和度，出現結晶析出並沉積在關節等組織處，同時在一定誘發因素作用下導致的炎症性改變。所以，對於已有痛風的患者來說，其治療的關鍵在於控制血尿酸水平，促進已形成的尿酸鹽結晶溶解和排出。

對於已有痛風發作的患者，建議大家在血尿酸水平超過420umol/L開始使用降尿酸藥物，建議將血尿酸水平控制在360umol/L以內，如有痛風石形成或慢性痛風性關節炎頻繁發作者，應控制在300umol/L以內為宜，可以最大限度促進尿酸鹽結晶溶解和排出。

在痛風降尿酸治療的過程中，大家需要注意的是：①痛風急性期不宜開始使用降尿酸藥物，以免因尿酸鹽結晶溶解反而加重疼痛；②如果已經使用降尿酸藥物，在使用過程中再次出現痛風發作，可繼續原劑量降尿酸藥物的使用，並配合使用消炎止痛藥物；③尿酸並不是降得越低越好，長期血尿酸水平偏低，反而會增加老年痴呆、多發性硬化的發生，所以血尿酸水平不宜低於180umol/L。

痛風患者在降尿酸藥物治療的同時，也要注意改善生活方式，做到嚴格限制高嘌呤食物的攝入、戒菸限酒、多飲水、保暖、適當運動、控制體重、規律作息和保持良好的心態，並注意監測血尿酸水平變化和定期複查，對於痛風急性期患者，應積極消炎止痛，緩解期注意降尿酸藥物治療。

服用降尿酸藥物的正確方法，是根據患者痛風的不同階段來決定服用規則、服用藥量和服用頻率的。降尿酸的藥可以預防痛風，但是在痛風發作時緊急服用降尿酸的藥反而會引起痛風症狀加重，所以降尿酸的藥物需要在醫生指導下，根據病情服藥，不能自己隨便服用，痛風發作時可以抬高疼痛的肢體，使用冰袋冷敷，但要注意溫度，避免凍傷，也可以服用消炎止疼藥物。

痛風患者，最為主要的特點就是尿酸高於正常值。尿酸水平越好，持續的時間越長，痛風的發病風險也就越高。痛風患者在痛風急性發作期，需要服用止痛藥物來緩解疼痛。而在緩解期，就需要服用降尿酸的藥物降低尿酸。

尿酸的正常水平低於420 umol/L，這是男性和絕經期後女性血尿酸的數值，育齡期女性血尿酸正常水平是不高於370 umol/L，超過正常值的血尿酸水平就會增加痛風的發病風險。

當血尿酸超過600 umol/L後，痛風的發病風險會上升，每1000人當中將有70.2人有發生痛風的可能性。如果尿酸水平一直持續在600以上，痛風的發病風險會達到30.5%。

有些痛風患者可能一生僅僅出現一次痛風，也有些痛風患者可能每年都會出現痛風發作的情況。這其中的關鍵，就是血尿酸水平。控制好血尿酸，才能避免痛風的再次發作，減少痛風帶來的痛苦。

對於痛風患者來說，在痛風的緩解期要嚴格按照醫生的要求來服用降尿酸的藥物。透過服用降尿酸藥物把尿酸控制在360umol/L以下，對於已經出現痛風石的痛風患者，血尿酸值要求更為嚴格，要透過藥物把血尿酸控制在300umol/L.

在服用降尿酸藥物的時候，可能會出現一些“小意外”，痛風可能再次發作。這種情況其實也是藥物的正常反應，降尿酸藥物在發揮其降低血尿酸的同時，也會溶解關節周圍的尿酸結晶。尿酸結晶短時間內被融化得太多，血尿酸水平就會出現突然間升高的情況，也就會引起痛風再次發作。

在服用降尿酸藥物的同時，還要注意飲食的調理。如果飲食不控制，可能還會誘發痛風再次發作。對於高嘌呤食物要嚴格禁止，酒水和甜飲料雖然嘌呤含量不高，也要將其拒之門外。

痛風發作對不少病友而言，都是非常痛苦的，強烈的痛感甚至導致「發作部位」無法行動。為了緩和這樣的痛感，不少痛風病友也會配合醫生開的消炎藥緩和症狀。而針對痛風發作期間，病友可不可以接受降尿酸治療，美國與臺灣看法有爭議。

痛風病友都知道，痛風是由於血液中的尿酸濃度過高，導致尿酸沉澱形成結晶，而人體內的白血球會攻擊這些尿酸結晶，攻擊過程導致關節處發炎、腫脹、發熱，這也是為什麼痛風患者會感到疼痛的原因。基於以上情況，痛風病友大多配合醫生接受長期的尿酸控制治療，避免急性期頻繁來臨。

根據臺灣長庚醫院的痛風衛教手冊指出，痛風發作期間，需要按時服藥，抑制炎症反應以改善疼痛，同時不可自行調整降尿酸的藥物。但在 2020 年，美國風溼病協會表示，在有效抗炎治療的基礎上，痛風發作期間也可以接受降低尿酸的藥物治療，只要醫生注意用量。這樣的看法，與國內不同，臺灣風溼病友協會理事長蔡文展表示，是否可以服用降低尿酸的藥物是有爭議性的。

服用藥物降低尿酸可能導致病情加重 蔡文展表示，尿酸在人體會慢慢沉積，尿酸濃度飽和，就會在組織很多地方沉積下來，尿酸沉積以後會慢慢累積，累計的尿酸沉澱物稱之為尿酸結晶，尿酸結晶會從一小顆變成一大顆，其實也有成千上萬的尿酸結晶在裡頭。

「人體尿酸沉澱過程類似於化學的溶解反應，當你把一顆糖融化在水裡面，水中糖的濃度達到頂點之後，糖就無法再被分解，沒有被分解的糖將會維持在一個狀態下。但問題在於，當你把水中的糖移走以後，這個糖就會再次溶解。」

代入尿酸的情況，尿酸結晶本身會結成一大塊在體內一些地方，血中尿酸濃度突然降低，一塊尿酸結晶就會崩塌，崩成幾塊甚至數百塊，尿酸結晶的表面積會增加，被白血球攻擊的機會也同樣增多。

所以，臺灣風溼病協會針對美國提出的看法，有所顧慮是因為，在痛風發作期，減少體內尿酸濃度，會導致尿酸結晶擴散，這樣的後果可能會使痛風病友疼痛面積增加甚至是痛風發作期延長。

急性痛風期間維持常例的藥物治療

蔡文展表示常規的做法應該是，痛風發作期間，不要隨意降低尿酸。這裡的降低尿酸指的是，若是過往沒有服用降低尿酸的藥物就不要突然的服用，改變尿酸濃度。

同樣的，若是有在服用降低尿酸的藥物接受治療，也不需要突然加強藥效或者停止服用。在痛風發作期間，蔡文展希望病友可以維持身體往常的尿酸濃度指標，不要突然因為停止藥物導致體內尿酸結晶擴散。

臺灣長庚醫院 《痛風衛教手冊》

對於僅僅是尿酸高而沒有出現痛風的患者而言，改善飲食和合理運動後，基本可以長期控制血尿酸水平。但是對於痛風患者而言，只要出現了急性痛風性關節炎症狀，即使苛刻地自律都能無法讓血尿酸水正常。

我們都知道，痛風需要降尿酸治療，而且這是痛風治療的關鍵。那麼，什麼時候可以開始降尿酸治療呢？

痛風急性期不適合降尿酸：急性期使用降尿酸藥物會導致血尿酸水平突然降低，從而誘發痛風急性發作無法緩解或疼痛時間變長。痛風緩解期謹慎降尿酸：痛風緩解期沒有臨床表現，此時降尿酸治療是核心治療內容，應將尿酸控制在360μmol/L以下。

那麼什麼時候降尿酸較為合適呢？緩解期的治療並不是發作結束後馬上開始，而是需要等待一段時間。這是因為如果在發作期或發作後立刻降低尿酸，可能會因此引起新一次的痛風發作。

今天還是主要給大家講一講，痛風治療的藥物該如何選擇？什麼情況下可以停用降尿酸的藥物？

痛風患者該如何選擇適當的降尿酸藥物？

在急性痛風症狀緩解後1~2周，就可以開始降尿酸治療。臨床常用的降尿酸藥物包括抑制尿酸生成的藥物和促進尿酸排洩的藥物，此外還有尿酸氧化酶、鹼化尿液藥物及中藥等。

通常來說，選擇藥物之前要先確定尿酸是生成過多還是排洩減少。如果尿酸生成過多，就應該選擇抑制尿酸生成的藥物；如果尿酸排洩障礙，則可以選擇促進尿酸排洩的藥物。

主要的藥物包括：

別嘌醇：別嘌醇是一線降尿酸推薦的藥物，慢性腎臟病3~4期痛風患者推薦減量，慢性腎臟病5期患者禁用。別嘌醇的不良反應包括胃腸道反應、皮疹、肝損害、骨髓抑制等，但嚴重的是別嘌醇過敏導致的剝落性皮炎。如果有條件的情況下，可以使用相關檢查；而沒有條件，則可以進行脫敏用藥。非布司他：非布司他與別嘌醇同為一線降尿酸藥物，但通常是別嘌醇不耐受或降尿酸不夠理想的情況下使用。因為非布司他主要透過肝臟清除，所以在腎功能不全和腎移植患者中有較高的安全性。輕中度腎功能不全患者無需調整劑量，重度腎功能不全患者應慎用。非布司他的不良反應包括藥疹、肝功能異常以及心慌、心悸等，出現相關反應應選擇停藥或減藥。苯溴馬隆：苯溴馬隆主要是透過抑制腎小管尿酸重吸收而促進尿酸排洩，對於腎結石或腎功能不全的患者因為苯溴馬隆容易造成腎臟負擔，所以使用前應諮詢醫生是否可以使用；輕中度腎功能異常或腎移植患者可以使用，但中重度腎功能異常患者應減量。苯溴馬隆的不良反應包括胃腸不適、腹瀉、皮疹、肝功能損害等，甚至有嚴重細胞溶解性肝炎的風險，對於相關風險需要注意。

在使用以上降尿酸藥物尤其是促進尿酸排洩藥物時，通常需要配合大量飲水，心腎功能正常的痛風患者需要維持尿量在2000毫升以上；而尿液pH值低於6.0時，需要配合口服鹼性藥物如碳酸氫鈉、枸櫞酸鉀鈉等，將尿液pH值調整到6.2~6.9，以增加尿酸在尿液中的溶解度，避免尿酸鹽在腎間質及尿道中形成。

痛風患者該在什麼情況下停用降尿酸藥物？

該如何降尿酸，該如何選用降尿酸藥物，都需要諮詢風溼免疫科醫生，由醫生制定適合個人的方案。此外，降尿酸的治療原則還包括：為預防降尿酸過程中痛風反覆發作，應長期使用小劑量秋水仙鹼；同時兼顧心血管危險因素及其他代謝性疾病的治療。

那麼，在痛風患者將尿酸降到360μmol/L以下並長期控制在達標範圍內，是不是可以停用降尿酸藥物呢？

對於痛風患者而言，不少人都關心這個問題。那麼停藥的原則是建立在尿酸長期正常、痛風石消失、無痛風發作的基礎上，但具體到痛風患者而言，停藥的時機還是需要根據實際情況來定：

正常的尿酸水平：雖然360μmol/L以下的血尿酸水平是痛風患者尿酸正常的標準，但是300μmol/L以下則是痛風石患者的達標水平。不同的痛風患者有不同的達標目標，具體需要根據醫生建議來逐步減量直到停藥。長期的降尿酸治療：一般來說，在藥物治療半年以上才能將體內多餘的尿酸排出去，但是如果要溶解關節處的痛風石或尿酸鹽結晶沉積則需要更多的時間。那麼，患者在血尿酸恢復正常後還需要檢測關節尿酸鹽結晶是否溶解，如溶解也至少需要小劑量維持用藥半年以上。把握治療目標：痛風的治療目標是預防或減少痛風性關節炎急性發作，延緩或避免關節損傷或畸形，延緩或組織痛風性腎病和慢性腎功能不全的發生與發展，儘可能讓尿酸鹽晶體以一定速率溶解而不促發急性痛風發作。

總而言之，對於痛風患者而言，降尿酸治療是長期的過程，臨床不能以急性痛風不發作作為停用降尿酸藥物的標準，而是長期觀察痛風石消失和血尿酸水平降低作為停藥標準。

痛風是可以治癒的疾病，但是很難。只有病情得到控制、血尿酸水平長期保持穩定，那麼痛風患者急性發作的頻率才會逐漸減少，慢慢地就不會再發作，那麼痛風就算治癒了。

不論性別年齡，血尿酸值超過420umol/L（7mg/dl）即為高尿酸血癥。為什麼以420umol/L為界限呢？因為這個值是尿酸鹽在人體內的飽和濃度，一旦超過這個值，尿酸鹽就會在人體內沉積（血管、關節、軟組織及腎臟等）引起病變。

高尿酸血癥患者的血尿酸＞540umol/L時；血尿酸＞480umol/L且有痛風性關節炎發作或合併有腎功能損害、代謝性綜合徵、卒中、心功能異常等，這個時候我們需要藥物治療高尿酸血癥。臨床上常用的藥物有兩大類：促進尿酸排洩（苯溴馬隆）、抑制尿酸生成（別嘌醇、非布司他），根據不同的情況個體化的選擇藥物，在此基礎上可以口服碳酸氫鈉鹼化尿液，防止尿酸在尿中聚集形成結晶。在開始治療時，避免血尿酸水平波動的太大（升得太高、降得太快），否則會誘發痛風的發作，這也很好地解釋了為什麼尿酸是降低了，怎麼痛風卻發作了的疑惑！

痛風患者經常會在夜晚出現突然性的關節疼，發病急，關節部位出現嚴重的疼痛、水腫、紅腫和炎症，疼痛感慢慢減輕直至消失，持續幾天或幾周不等。

一般來說，在痛風急性發作後，需要等關節疼痛完全緩解後1-2周，才能加用降尿酸藥物。

尿酸水平的驟然降低有時反而會加劇痛風的發作，這是因為血尿酸突然降低會導致已經沉積在關節及其周圍組織的不溶性尿酸鹽結晶脫落下來，引發急性痛風性關節炎發作，這種情況也叫做轉移性關節炎。

所以在痛風急性期，治療的原則是不要開始使用降尿酸藥，如原來一直在服用降尿酸藥，則不要變動劑量而繼續服用。