鼻後滴漏綜合徵(PNDS)是慢性咳嗽最常見卻容易被忽略的病因。1998年美國胸科醫師學會(ACCP)頒佈的咳嗽指南明確指出,PNDS、咳嗽變異型哮喘(CVA)和胃食管反流(GER)是慢性咳嗽的最常見病因,發病率佔85%~98%。中國最新頒佈的《咳嗽診斷與治療指南》也指出,PNDS為慢性咳嗽的常見病因。美國研究者發現慢性咳嗽患者中PNDS佔28%~57.6%,而歐洲研究者則認為PNDS患者不足1/4。中國廣大醫師對PNDS概念及診治的認識尚存在不足,希望本文有關PNDS的介紹對臨床醫師的日常工作有所幫助和啟發。 PNDS的發病機理 PNDS是一種由於鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻後和咽喉部,甚至反流入聲門或氣管,導致以咳嗽為主要表現的綜合徵。 目前多數觀點認為,鼻腔、鼻竇發生的炎性病變可刺激分佈於鼻、鼻竇、咽喉等處的咳嗽感受器,使其產生類似於下呼吸道的炎症反應;同時感覺神經末梢所含神經肽和神經遞質可刺激氣道感覺神經,從而提高咳嗽反射的敏感性;另外,PNDS時由鼻或鼻竇的過多分泌物向後滴入咽喉部,對咽喉部咳嗽傳入神經產生物理性刺激而促發咳嗽。多種疾病均可導致PNDS,如普通感冒、變應性鼻炎、非變應性鼻炎、血管舒縮性鼻炎、感染性鼻炎等。 PNDS的診斷 PNDS是慢性咳嗽最常見的病因之一,因此,凡慢性咳嗽的患者都應考慮PNDS的可能。另一方面,由於PNDS涉及多種基礎疾病,其診斷主要根據病史、相關檢查和對特異性治療反應的綜合判斷,因而,我們在確定PNDS診斷以前還應排除引起慢性咳嗽的其他常見原因。 中國《咳嗽的診斷與治療指南》推薦的PNDS診斷標準如下:(1)發作性或持續性咳嗽,以白天咳嗽為主,入睡後較少咳嗽;(2)鼻後滴流和(或)咽後壁黏液附著感;(3)有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史;(4)檢查發現咽後壁有黏液附著、鵝卵石樣觀;(5)經針對性治療後咳嗽緩解。 對PNDS不同的基礎疾病可以採取相應的檢查。需要注意的是,PNDS的診斷缺乏特異性,並且當患者不符合這些診斷標準時也不能完全排除PNDS診斷,因為相當一部分慢性咳嗽患者屬於“隱匿”的PNDS,只有根據PNDS特異性治療的效果才能確診。 PNDS的治療 對疑為PNDS的患者應該基於其可能的基礎疾病採取特異性治療。由普通感冒、非變應性鼻炎、血管舒縮性鼻炎、全年性鼻炎等引起的PNDS,首選第1代抗組胺劑(如馬來酸氯苯那敏)和減充血劑(鹽酸偽麻黃鹼)。多數患者在初始治療後數天至2周內產生療效。變應性鼻炎引起的PNDS採用各種抗組胺藥均有效果,首選無鎮靜作用的第2代抗組胺藥,常用藥物為氯雷他定或阿斯米唑等。鼻腔吸入糖皮質激素是變應性鼻炎的首選藥物,吸入劑量通常為丙酸倍氯米松50μg/次/鼻孔或等同劑量的其他吸入性糖皮質激素,每天1~2次。色甘酸鈉吸入對變應性鼻炎亦具有良好的預防作用,應用劑量為20mg/次,每天3~4次。改善環境、避免變應原刺激是控制變應性鼻炎的有效措施。變應原免疫治療可能有效,但起效時間較長。 急性細菌性鼻竇炎的主要治療為應用抗菌藥物,效果欠佳或分泌物多時可採用鼻腔吸入糖皮質激素及減充血劑減輕炎症。慢性鼻竇炎的治療,指南建議採用下列初治方案:應用對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌有效的抗菌藥物3周;口服第1代抗組胺劑和減充血劑3周;鼻用減充血劑1周;鼻吸入糖皮質激素3個月。內科治療效果不佳時可行負壓引流、穿刺引流或外科手術。 在PNDS治療中應注意,並非所有的抗組胺藥有相同療效。目前研究認為,第1代抗組胺藥和減充血劑是對大部分PNDS患者最有效的治療方案,由非過敏性原因引起的PNDS並非由組胺介導,選用第2代抗組胺藥治療很可能無效。 結論 PNDS在臨床上容易漏診和誤診,主要原因為醫師缺乏對PNDS的認識,只注意扁桃體、咽和肺的表現,看到胸片紋理粗深即診斷間質性肺炎,而忽略了患者的病史和其他體徵。實際上,PNDS是最常見的慢性咳嗽病因,慢性咳嗽患者未能確定病因前都可給予PNDS的特異性經驗治療,並且根據療效確診疾病。
鼻後滴漏綜合徵(PNDS)是慢性咳嗽最常見卻容易被忽略的病因。1998年美國胸科醫師學會(ACCP)頒佈的咳嗽指南明確指出,PNDS、咳嗽變異型哮喘(CVA)和胃食管反流(GER)是慢性咳嗽的最常見病因,發病率佔85%~98%。中國最新頒佈的《咳嗽診斷與治療指南》也指出,PNDS為慢性咳嗽的常見病因。美國研究者發現慢性咳嗽患者中PNDS佔28%~57.6%,而歐洲研究者則認為PNDS患者不足1/4。中國廣大醫師對PNDS概念及診治的認識尚存在不足,希望本文有關PNDS的介紹對臨床醫師的日常工作有所幫助和啟發。 PNDS的發病機理 PNDS是一種由於鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻後和咽喉部,甚至反流入聲門或氣管,導致以咳嗽為主要表現的綜合徵。 目前多數觀點認為,鼻腔、鼻竇發生的炎性病變可刺激分佈於鼻、鼻竇、咽喉等處的咳嗽感受器,使其產生類似於下呼吸道的炎症反應;同時感覺神經末梢所含神經肽和神經遞質可刺激氣道感覺神經,從而提高咳嗽反射的敏感性;另外,PNDS時由鼻或鼻竇的過多分泌物向後滴入咽喉部,對咽喉部咳嗽傳入神經產生物理性刺激而促發咳嗽。多種疾病均可導致PNDS,如普通感冒、變應性鼻炎、非變應性鼻炎、血管舒縮性鼻炎、感染性鼻炎等。 PNDS的診斷 PNDS是慢性咳嗽最常見的病因之一,因此,凡慢性咳嗽的患者都應考慮PNDS的可能。另一方面,由於PNDS涉及多種基礎疾病,其診斷主要根據病史、相關檢查和對特異性治療反應的綜合判斷,因而,我們在確定PNDS診斷以前還應排除引起慢性咳嗽的其他常見原因。 中國《咳嗽的診斷與治療指南》推薦的PNDS診斷標準如下:(1)發作性或持續性咳嗽,以白天咳嗽為主,入睡後較少咳嗽;(2)鼻後滴流和(或)咽後壁黏液附著感;(3)有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史;(4)檢查發現咽後壁有黏液附著、鵝卵石樣觀;(5)經針對性治療後咳嗽緩解。 對PNDS不同的基礎疾病可以採取相應的檢查。需要注意的是,PNDS的診斷缺乏特異性,並且當患者不符合這些診斷標準時也不能完全排除PNDS診斷,因為相當一部分慢性咳嗽患者屬於“隱匿”的PNDS,只有根據PNDS特異性治療的效果才能確診。 PNDS的治療 對疑為PNDS的患者應該基於其可能的基礎疾病採取特異性治療。由普通感冒、非變應性鼻炎、血管舒縮性鼻炎、全年性鼻炎等引起的PNDS,首選第1代抗組胺劑(如馬來酸氯苯那敏)和減充血劑(鹽酸偽麻黃鹼)。多數患者在初始治療後數天至2周內產生療效。變應性鼻炎引起的PNDS採用各種抗組胺藥均有效果,首選無鎮靜作用的第2代抗組胺藥,常用藥物為氯雷他定或阿斯米唑等。鼻腔吸入糖皮質激素是變應性鼻炎的首選藥物,吸入劑量通常為丙酸倍氯米松50μg/次/鼻孔或等同劑量的其他吸入性糖皮質激素,每天1~2次。色甘酸鈉吸入對變應性鼻炎亦具有良好的預防作用,應用劑量為20mg/次,每天3~4次。改善環境、避免變應原刺激是控制變應性鼻炎的有效措施。變應原免疫治療可能有效,但起效時間較長。 急性細菌性鼻竇炎的主要治療為應用抗菌藥物,效果欠佳或分泌物多時可採用鼻腔吸入糖皮質激素及減充血劑減輕炎症。慢性鼻竇炎的治療,指南建議採用下列初治方案:應用對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌有效的抗菌藥物3周;口服第1代抗組胺劑和減充血劑3周;鼻用減充血劑1周;鼻吸入糖皮質激素3個月。內科治療效果不佳時可行負壓引流、穿刺引流或外科手術。 在PNDS治療中應注意,並非所有的抗組胺藥有相同療效。目前研究認為,第1代抗組胺藥和減充血劑是對大部分PNDS患者最有效的治療方案,由非過敏性原因引起的PNDS並非由組胺介導,選用第2代抗組胺藥治療很可能無效。 結論 PNDS在臨床上容易漏診和誤診,主要原因為醫師缺乏對PNDS的認識,只注意扁桃體、咽和肺的表現,看到胸片紋理粗深即診斷間質性肺炎,而忽略了患者的病史和其他體徵。實際上,PNDS是最常見的慢性咳嗽病因,慢性咳嗽患者未能確定病因前都可給予PNDS的特異性經驗治療,並且根據療效確診疾病。