症狀性頸動脈狹窄82例的外科治療 我院自2002年4月至2003年10月對82例症狀性頸動脈狹窄患者行頸動脈內膜切除術(carotid endarterectomy，CEA)，現報道如下。 臨床資料 一、一般資料 本組82例，其中男66例，女16例，年齡48-84歲，平均68.6歲，病程30d至5年。臨床表現：短暫性腦缺血發作70例，頭暈18例，失語12例，反應遲鈍6例，記憶力減退68例，昏厥17例，腦梗死後肢體偏癱10例。57例有高血壓病史，36例有糖尿病史，23例有冠心病病史。全組術前均經頸部血管多普勒超聲，數字減影血管造影確診有頸動脈狹窄。顱外段頸動脈狹窄程度參考歐洲與北美缺血性腦血管疾病協作中心經驗，分為3級：輕度狹窄≤30％，中度狹窄30％-69％，重度狹窄70％-99％。本組病例，中度狹窄佔44％(36／82)，重度狹窄佔56％(46／82)，狹窄合併有潰瘍病變者佔11％(9／82)，一側頸內動脈狹窄伴另一側頸內動脈完全閉塞者13例，雙側頸內動脈閉塞者1例。 二、手術方法 手術採用氣管內插管全身麻醉39例，頸叢麻醉43例。麻醉後，平臥位，頭後仰並偏向對側。沿胸鎖乳突肌前內側緣切開面板和頸闊肌，遊離胸鎖乳突肌前內側緣，牽開頸內靜脈，其下可觸及頸動脈搏動，開啟頸動脈鞘，顯露頸總動脈及其分叉。向遠側分離出頸外動脈、甲狀腺上動脈以及頸內動脈，用利多卡因封閉頸動脈竇。於頸總動脈近端，頸內、頸外、甲狀腺上動脈分別套Rumml帶。靜脈注入肝素(0.9-1)mg／kg，10 min後分別抽緊Rumml帶，阻斷各動脈，沿動脈長軸切開頸總動脈和頸內動脈壁，切口從頸總動脈分叉近側1-2cm開始，並超過頸內動脈中斑塊的遠端，肝素鹽水沖洗血管腔，放置頸動脈臨時轉流管(shunt)。應用內膜剝離器，小心分離頸動脈內膜及硬化斑塊，先切斷頸總動脈中斑塊的近端，然後切除頸外動脈內的斑塊，最後在斑塊和正常內膜交界處切斷頸內動脈遠端的斑塊，肝素鹽水沖洗，仔細檢查並清理血管內表面浮游的碎片，防止腦栓塞。為了防止術後內膜剝脫，頸動脈遠端的內膜用7-0 prolene血管縫合線間斷縫合固定3-5針，用6-0 prolene血管縫合線連續縫合切口，從切口兩端向中央縫合，縫至最後3-4針，拔除轉流管，先放開頸內動脈Rumml帶，使迴流的血將管腔內的空氣和組織碎片衝出，再控制頸內動脈，鬆開頸總動脈Rumml帶，衝出其中的碎片，再控制頸總動脈。最後縫合打結，縫合完畢後，依次開放頸外動脈、頸總動脈，最後開放頸內動脈。胸鎖乳突肌下放置乳膠引流片，逐層縫合頸闊肌，皮下組織及面板。 三、結果 本組無圍手術期死亡病例。獲隨訪76例，隨訪率91.5％，隨訪時間4-18個月，平均12.4個月。短暫性腦缺血發作(TIA)消失，頭暈、昏厥症狀明顯減輕57例(76％)。反應好轉，肢體肌力提高Ⅰ-Ⅱ級者14例(18.7％)。2例出現腦梗塞、偏癱(2.6％)，1例術後20h出現頸內動脈血栓形成，血管閉塞，急診手術清除血栓，加寬補片後治癒。1例術後10個月出現TIA發作，頸部血管超聲未見血管再狹窄。 討論 CEA對預防腦卒中復發，改善腦缺血癥狀具有明顯的效果。根據我們的經驗，對狹窄程度在50％-60％之間的患者，若有症狀，或有潰瘍存在，尤其是有一側頸動脈閉塞或雙側均有中度狹窄者，應積極手術。若無症狀，手術應謹慎選擇。對急性腦梗塞、已存在永續性固定性神經功能缺失的患者，手術效果可能不如神經內科綜合治療加康復治療好。但對頸動脈重度狹窄同時合併有嚴重腦缺血癥狀者擬應考慮手術。對頸動脈慢性完全閉塞的患者，若沒有症狀，說明患者的側枝迴圈已代償，手術沒有必要。 CEA手術採用全身麻醉或頸叢阻滯麻醉主要取決於手術者酌習慣經驗、患者的一般狀態、以及頸動脈分叉位置等。本組前30例均採用全身麻醉，我們體會，全麻患者安靜，手術者操作從容，術中延長切口容易，尤其適用於頸動脈分叉位置較高的患者。對於年齡大於80歲，有嚴重高血壓、心肺功能不全的患者，在監測手段不完善時，風險較大，應選擇頸叢麻醉。使用頸叢麻醉術中患者意識一直處於清醒狀態，易於監測腦的血流灌注情況。但術中一旦發生出血或發現腦缺血、煩躁症狀時，手術者易出現忙亂，術中術後的併發症將會增加。本組2例頸叢麻醉患者，術中因發生腦缺血，導致術後出現較嚴重的神經系統併發症。 術中內轉流管(shunt)的選擇應用目前尚無統一意見，主要取決於對術中腦供血的評價。許多學者認為，對曾經有腦卒中發作史，對側頸內動脈完全閉塞者；頸內動脈返流壓小於50mm Hg者；術中不能忍受頸動脈阻斷試驗者；或術中腦電圖監測異常者，應選擇shunt，否則應避免應用，以免增加併發症，如遠端動脈內膜損傷，氣栓或微小栓子脫落等。我們認為，常規選用shunt管以保持持續腦血流的灌注。另外，shunt管作為內固定裝置，使動脈壁的縫合更加容易。正規、仔細的使用柔軟的專為頸內動脈設計的shunt管，可以避免或降低併發症的發生。 腦梗塞是CEA術後最常見的嚴重併發症，栓塞是主要原因。術中操作應儘量減少頸動脈粥樣斑塊部位的擠壓；shunt管放置應輕柔合理；內膜切除面清理乾淨；術中肝素化，術後肝素自然中和及抗凝、抗血小板藥物的應用，是減少腦栓塞的重要措施。 圍手術期控制及穩定血壓對防止腦出血及術後大腦高灌注至關重要，據文獻報道，CEA術後高血壓的發生率為19％-21％。我們一般採用靜脈泵人硝普鈉或硝酸甘油，控制收縮壓在150mmHg以下，尤其是對年齡超過75歲的，頸動脈嚴重狹窄的，既往有嚴重高血壓病史的患者更應重視。
症狀性頸動脈狹窄82例的外科治療 我院自2002年4月至2003年10月對82例症狀性頸動脈狹窄患者行頸動脈內膜切除術(carotid endarterectomy，CEA)，現報道如下。 臨床資料 一、一般資料 本組82例，其中男66例，女16例，年齡48-84歲，平均68.6歲，病程30d至5年。臨床表現：短暫性腦缺血發作70例，頭暈18例，失語12例，反應遲鈍6例，記憶力減退68例，昏厥17例，腦梗死後肢體偏癱10例。57例有高血壓病史，36例有糖尿病史，23例有冠心病病史。全組術前均經頸部血管多普勒超聲，數字減影血管造影確診有頸動脈狹窄。顱外段頸動脈狹窄程度參考歐洲與北美缺血性腦血管疾病協作中心經驗，分為3級：輕度狹窄≤30％，中度狹窄30％-69％，重度狹窄70％-99％。本組病例，中度狹窄佔44％(36／82)，重度狹窄佔56％(46／82)，狹窄合併有潰瘍病變者佔11％(9／82)，一側頸內動脈狹窄伴另一側頸內動脈完全閉塞者13例，雙側頸內動脈閉塞者1例。 二、手術方法 手術採用氣管內插管全身麻醉39例，頸叢麻醉43例。麻醉後，平臥位，頭後仰並偏向對側。沿胸鎖乳突肌前內側緣切開面板和頸闊肌，遊離胸鎖乳突肌前內側緣，牽開頸內靜脈，其下可觸及頸動脈搏動，開啟頸動脈鞘，顯露頸總動脈及其分叉。向遠側分離出頸外動脈、甲狀腺上動脈以及頸內動脈，用利多卡因封閉頸動脈竇。於頸總動脈近端，頸內、頸外、甲狀腺上動脈分別套Rumml帶。靜脈注入肝素(0.9-1)mg／kg，10 min後分別抽緊Rumml帶，阻斷各動脈，沿動脈長軸切開頸總動脈和頸內動脈壁，切口從頸總動脈分叉近側1-2cm開始，並超過頸內動脈中斑塊的遠端，肝素鹽水沖洗血管腔，放置頸動脈臨時轉流管(shunt)。應用內膜剝離器，小心分離頸動脈內膜及硬化斑塊，先切斷頸總動脈中斑塊的近端，然後切除頸外動脈內的斑塊，最後在斑塊和正常內膜交界處切斷頸內動脈遠端的斑塊，肝素鹽水沖洗，仔細檢查並清理血管內表面浮游的碎片，防止腦栓塞。為了防止術後內膜剝脫，頸動脈遠端的內膜用7-0 prolene血管縫合線間斷縫合固定3-5針，用6-0 prolene血管縫合線連續縫合切口，從切口兩端向中央縫合，縫至最後3-4針，拔除轉流管，先放開頸內動脈Rumml帶，使迴流的血將管腔內的空氣和組織碎片衝出，再控制頸內動脈，鬆開頸總動脈Rumml帶，衝出其中的碎片，再控制頸總動脈。最後縫合打結，縫合完畢後，依次開放頸外動脈、頸總動脈，最後開放頸內動脈。胸鎖乳突肌下放置乳膠引流片，逐層縫合頸闊肌，皮下組織及面板。 三、結果 本組無圍手術期死亡病例。獲隨訪76例，隨訪率91.5％，隨訪時間4-18個月，平均12.4個月。短暫性腦缺血發作(TIA)消失，頭暈、昏厥症狀明顯減輕57例(76％)。反應好轉，肢體肌力提高Ⅰ-Ⅱ級者14例(18.7％)。2例出現腦梗塞、偏癱(2.6％)，1例術後20h出現頸內動脈血栓形成，血管閉塞，急診手術清除血栓，加寬補片後治癒。1例術後10個月出現TIA發作，頸部血管超聲未見血管再狹窄。 討論 CEA對預防腦卒中復發，改善腦缺血癥狀具有明顯的效果。根據我們的經驗，對狹窄程度在50％-60％之間的患者，若有症狀，或有潰瘍存在，尤其是有一側頸動脈閉塞或雙側均有中度狹窄者，應積極手術。若無症狀，手術應謹慎選擇。對急性腦梗塞、已存在永續性固定性神經功能缺失的患者，手術效果可能不如神經內科綜合治療加康復治療好。但對頸動脈重度狹窄同時合併有嚴重腦缺血癥狀者擬應考慮手術。對頸動脈慢性完全閉塞的患者，若沒有症狀，說明患者的側枝迴圈已代償，手術沒有必要。 CEA手術採用全身麻醉或頸叢阻滯麻醉主要取決於手術者酌習慣經驗、患者的一般狀態、以及頸動脈分叉位置等。本組前30例均採用全身麻醉，我們體會，全麻患者安靜，手術者操作從容，術中延長切口容易，尤其適用於頸動脈分叉位置較高的患者。對於年齡大於80歲，有嚴重高血壓、心肺功能不全的患者，在監測手段不完善時，風險較大，應選擇頸叢麻醉。使用頸叢麻醉術中患者意識一直處於清醒狀態，易於監測腦的血流灌注情況。但術中一旦發生出血或發現腦缺血、煩躁症狀時，手術者易出現忙亂，術中術後的併發症將會增加。本組2例頸叢麻醉患者，術中因發生腦缺血，導致術後出現較嚴重的神經系統併發症。 術中內轉流管(shunt)的選擇應用目前尚無統一意見，主要取決於對術中腦供血的評價。許多學者認為，對曾經有腦卒中發作史，對側頸內動脈完全閉塞者；頸內動脈返流壓小於50mm Hg者；術中不能忍受頸動脈阻斷試驗者；或術中腦電圖監測異常者，應選擇shunt，否則應避免應用，以免增加併發症，如遠端動脈內膜損傷，氣栓或微小栓子脫落等。我們認為，常規選用shunt管以保持持續腦血流的灌注。另外，shunt管作為內固定裝置，使動脈壁的縫合更加容易。正規、仔細的使用柔軟的專為頸內動脈設計的shunt管，可以避免或降低併發症的發生。 腦梗塞是CEA術後最常見的嚴重併發症，栓塞是主要原因。術中操作應儘量減少頸動脈粥樣斑塊部位的擠壓；shunt管放置應輕柔合理；內膜切除面清理乾淨；術中肝素化，術後肝素自然中和及抗凝、抗血小板藥物的應用，是減少腦栓塞的重要措施。 圍手術期控制及穩定血壓對防止腦出血及術後大腦高灌注至關重要，據文獻報道，CEA術後高血壓的發生率為19％-21％。我們一般採用靜脈泵人硝普鈉或硝酸甘油，控制收縮壓在150mmHg以下，尤其是對年齡超過75歲的，頸動脈嚴重狹窄的，既往有嚴重高血壓病史的患者更應重視。