一、老年人的血壓特點

單純收縮壓高而舒張壓降低，是非常典型的老年人高血壓的特點。這是因為隨著年齡老化，老年人的大動脈系統會發生硬化，在心臟收縮時，大動脈不能有效擴張容納血液，心臟就要加大力量才能把血液泵出，這時表現的就是收縮壓（高壓）升高。

中國的高血壓的診標準為超過或是等於140/90mmHg，通常對高血壓患者的降壓目標也是要求控制在這一數值以下。對於合併有腎功能衰竭、心力衰竭等高血壓併發症的患者，則要把血壓降至130/80mmHg以下才能穩定控制病情。對於高血壓患者，治療的受益來自於降低血壓的本身，只要可以耐受較低的血壓，則可以把血壓繼續降至120/70mmHg以下。

但140/90mmHg的這個標準血壓值並不適用所有的老年人，對於年齡在65歲以上的老人，血壓目標可以定在150/90mmHg以下，如果可以耐受，就再進一步降低。但對於某些腦動脈狹窄的患者，血壓降至太低會影響腦部供血，甚至誘發中風。所以對於這類患者，血壓可能要保持在160/100mmHg才能保證器官的正常血流灌注。

單用沙坦類藥物降壓，從得到的患者反饋來看，效果並不明顯。平時沙坦都是與其他降壓藥物聯合使用才能產生較好的控壓效果。用藥選擇時，一般會先選用普利類，如果患者耐受不了普利的乾咳副作用，再用沙坦類藥物替換。普利與沙坦，都對腎功能有保護作用。

如果是合併冠心病者，使用洛爾類降壓藥則可以有效減少心絞痛的發生。但每個高血壓患者對降壓藥的敏感程度也不同，身體情況也不同，所以降壓藥應該進行個體化選擇。老年人一般基礎疾病較多，肝腎功能退化，在選擇用藥時更需要慎重。還有些老年人因為年齡老化以及疾病影響等原因，血壓的波動規律與正常不同，服藥時間也需要據此進行調整。

單純收縮壓高多見於老年高血壓患者。收縮壓及脈壓與發生心血管併發症有關，老年收縮壓高比舒張壓高更能預測心血管事件的發生率和死亡率，因此對單純收縮壓高的老年人更應該積極重視與治療。

單純收縮壓高的老年人如過急過快降壓，可能導致心肌梗死、腦血栓等併發症收縮壓高可加重左心室後負荷和心臟做功，導致左室心肌肥厚，久而久之誘發心力衰竭。

單純收縮壓高的老年高血壓較不穩定老年人在情緒波動、緊張、應激情況下收縮壓反應性升高較大。女性發病率比男性高。老年單純收縮壓高易出現體位性低血壓，這與老年壓力感受器調節血壓的敏感性減退有關。

1. 利尿劑

利尿劑有良好的耐受性，降低收縮壓比舒張壓更顯著，因此利尿劑作為老年單純收縮期高血壓的首選藥。利尿劑中首選噻嗪類，優點是有效、價廉、安全，但對代謝有不良作用。

2. 鈣通道阻滯劑

該藥可減少周圍血管的阻力，改善動脈順應性，不影響電解質代謝，血糖及血脂代謝、尤其適用於老年單純收縮壓高的患者。鈣拮抗劑中目前首選中長效二氫吡啶類(CCB)，有效、安全，對代謝無不良影響。長期服用CCB可改善血管內皮細胞的功能，增加內皮細胞的合成和釋放NO，提高大動脈順應性。

另外CCB還有抗氧化抑制血管平滑肌細胞的增殖和遷移，抗動脈粥樣硬化作用。因此CCB能明顯降低收縮壓，對舒張壓降低不明顯，長期應用甚至還可以輕度升高舒張壓，達到縮小脈壓的作用。故推薦鈣拮抗劑為治療老年收縮期高血壓的一線藥。

3. 血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)

ACEI具有與利尿劑類似的降低收縮壓的作用，輕度降低舒張壓，而對心率和心排出量影響不大，不影響代謝，對腎功能不全者只需適當減量，尤其適用於伴有心力衰竭的老年收縮壓高的患者。但當出現咳嗽，血管神經性水腫時應停藥。

4. 血管緊張素受體拮抗劑(ARB)

ARB能夠有效平穩的降低血壓，對糖脂代謝無不良影響，較少出現咳嗽等不良反應，患者耐受性好，目前已做為老年單純收縮壓高的一線治療用藥。

5. β受體阻滯劑

隨著年齡的增長，體內β受體數目減少，對β受體阻滯劑的敏感性降低。故對老年收縮期高血壓的降壓效果不如年輕高血壓患者。但對合並有心絞痛、心肌梗死的老年高血壓可能特別有益。老年人服用β受體阻滯劑更應避免突然停藥，以免發生嚴重的停藥綜合徵。

6. α受體阻滯劑

該類藥可使血管過度擴張，易使單純收縮壓高的患者出現體位性低血壓、暈厥等，故應慎用。但合併糖脂代謝障礙或前列腺疾病的老年人可選用此類藥。單純收縮壓高的老年高血壓患者在中國數量仍較大，應積極控制與治療，減少併發症、致殘率、死亡率，提高此類患者的生存品質。

這位的朋友的問題問的很具體，在凌晨5點~8點時間血壓在160/60左右，吃地平類不耐受，換服替米沙坦，晨起後服藥，血壓時高時低控的不好，遵醫囑改晚間服用，還是控制的不好，這種情況應該怎麼辦呢？我們一個問題一個問題的來分析和解決。

為什麼說要靈活掌握呢？這是因為，對於收縮壓160，舒張壓60這樣的情況，低壓已經屬於偏低的水平了，當服藥控制血壓時，多數的降壓藥對於血壓高壓低壓的調節都是沒有選擇性的，因此，收縮壓下降時，舒張壓也會跟著下降。如果為了控制好高壓，而把低壓降的過低的話，那麼心臟舒張時的身體各個臟器的供血就會受到影響，低壓過低，反而會影響身體各個器官的健康，同樣也會帶來心血管的疾病風險。

通常我們不建議把低壓降到60以下這樣的水平，但像這位朋友的這種情況，不降到60以下，收縮壓又無法控制，因此，在這種情況下，如果能夠把血壓平穩的控制在高壓150以內，而低壓又不會過度降低的話，就算是很理想的了。千萬不要嚴格的去控制140以下，甚至130以下這樣的達標水平，多加藥物高壓降到了很低，而低壓卻降得更低了，這樣帶來的心血管風險，反而更大。因此，真的這位朋友的情況，我們建議如果能夠通過用藥，把高壓控制在150以下，而低壓不低於55的話，就算是很理想的血壓控制了。

在老年高血壓的控制方面，地平類藥物是很好的很適合的藥物，但也要注意身體的耐受性，這位朋友的情況是，服用地平類藥物出現了頭疼，臉紅等不良反應，因此換服了其他藥物。不知道您選擇的是具體哪個藥物，實際上，對於地平類藥物來說，通常在服藥初期容易出現頭疼，面色潮紅等不良反應，隨著服藥時間的延長，很多朋友可以逐漸耐受，副作用症狀也會逐漸消失，而第三代的氨氯地平，拉西地平等長效降壓藥物，出現頭痛，臉紅的副作用機率較低，也可以考慮換服這類藥物試試。

如果服用地平類藥物確實身體不能夠耐受，換服沙坦類藥物也是很好的選擇，替米沙坦就是沙坦類藥物中一類。這位朋友服用替米沙坦，血壓仍然控制不穩，更換服藥時間也效果不好，一方面是沙坦類藥物發揮降壓作用較慢，一般需要4~6周後，才能發揮最大的降壓作用，另一方面的可能原因是，老年人本身的身體血壓調節能力較弱，出現血壓波動的機率也更大，因此，即使服用了藥物，血壓仍然可能會出現忽高忽低的現象，這也是值得注意的。

想要調節好自身的血壓，平穩控制血壓，首先要了解自身的血壓波動規律。不妨連續幾天，每天都多做做血壓的測量；或者做一個24小時的動態血壓監測，自己的血壓什麼時候是高峰，什麼時候是低谷，什麼情況下容易飆升，高峰時能高到多少，較低時又能到多少，綜合考慮這些情況，才能夠根據具體情況，合理選擇降壓藥藥物和服藥時間，儘可能的把血壓控制在合理安全的範圍內。比如說這位朋友，早晨五點到八點時，血壓高，頭疼，是血壓的高峰期，還要看看到底幾點起床，是不是起床更早，四點多就起來了，這種情況下，還是不建議睡前服藥，晨起後服藥還是更推薦的做法；但如果您不光清晨血壓高，還有夜間高血壓的問題，那麼睡前服用降壓藥，就是很好的選擇了。

如果服用替米沙坦4周以上，血壓確實仍然是忽高忽低，無法控制的情況，不妨和不服藥時的血壓波動情況進行一下比較，如果雖然有波動，但比起不服藥時的波動，已經有所降低了，那麼說明服用沙坦類藥物還是有效的，這種情況下，根據血壓波動情況調整服藥時間，或者血壓偏高的時間段較長的情況下，加服少量的利尿劑或地平類藥物，也是可以考慮的聯合用藥方案，聯合用藥時，也可以考慮降低沙坦類藥物的用量，以免出現降壓過度的情況出現。

對於老年人高血壓控制，除了血壓急劇升高或者某些危重情況需要緊急降壓的情況外，對於血壓的調理控制，應該一方面合理的選擇好藥物，控制好高壓的同時，不要把低壓降的過低，二方面，對於血壓忽高忽低的情況，也要注意掌握血壓波動規律的前提下，加強自身的生活調理，把控好情緒波動，通過生活幹預加合理用藥的綜合調理下，更好的控制血壓的平穩，靈活的掌握血壓控制達標水平。總之，掌握規律+加強生活幹預+合理用藥，穩控血壓，減少心腦血管疾病風險，才是重中之重。

老年人單純收縮期高血壓與動脈硬化有密切的關係，尤其是主動脈彈性明顯少下降，左心室收縮時首當其衝的主動脈緩衝能力下降了，而主動脈後的中、小動脈自身隨年齡增長血管壁的彈性越來越差或粥樣斑塊增多，管腔狹窄血管阻力明顯增加，只要心臟泵血功能還好，收縮壓肯定居高不下，反之左心室舒張時中小動脈彈性差回縮力減弱舒張壓會越來越低，這就導致了老年高血壓患者單純收縮壓升高ISH的原因。

一般來說高血壓病是一個無影殺手，絕大部分是沒有症狀的，否則就沒有人卒中了，頭痛、頭暈等非特異性症狀患者喜歡和疾病或服藥（大部分看行說明書的付作用後）產生的。但早晨也是晨峰血壓最高時，如果我的病人我會讓他先做一個24小時動態血壓，全面了解在目前治療下血壓的實際情況，：

1.最高血壓和最低血壓出現在什麼時候，大於140-160mmHg的收縮壓佔的百分比，超過180-200mmHg有幾次。

2.晚上最低舒張壓小於60mmHg佔的比例，小於50mmHg佔的比例，因為舒張壓是心、腦、腎等重要臟器的灌注壓持續過低對臟器功能衰退的影響很大。

3.偶而收縮壓在160-170mmHg左右而舒張壓有20-30%低於60mmHg我不會調整降壓藥。

若收縮壓多次大於180-200mmHg，即使舒張壓低於60mmHg僅在10-15%（收縮壓高時舒張壓也會稍升高）我會加用利尿劑或鈣結抗劑。但一個月後我還會讓他複查動態血壓。

這才是看病。

2019.4.7

今天門診這位老奶奶來找我告狀！

穿的洋氣吧，您猜老奶奶高壽？79歲了！

進門很激動:你們醫院領導在哪？我要告你們醫生，你是不是領導？

這樣解釋完，老奶奶稍微平復一點，說:我這麼大年紀了，高血壓，本來就不舒服，掛號排隊，好不容易看到醫生；醫生兩句話就把我打發了。我高壓150，低壓50，問醫生怎麼辦。醫生說:“都一樣，沒辦法。”然後就叫下一個病人，我一個老太太在那站著，她坐著就說了兩句話，就要把我打發了。現在醫療環境這麼差，你們怎麼能這樣，我是一名教師，我從來不發脾氣，不是生病我才不求你們。最近一直血壓鬧得頭痛高壓又高，低壓又低，真不知該咋辦，結果病還沒看，惹一肚子氣。

王醫生:我先給您解釋一下，把病說清楚了，咱們再去告狀也來得及。您平時量血壓的時候，比如說血壓正常的時候，頭還疼嗎？

老奶奶:頭一直疼，血壓高不高頭他們都疼。

1、吃降壓藥的時候，一定是小劑量的降壓藥開始，別突然加的太多，以免造成低血壓，一般現在的長效降壓藥對於老年人來說，服用4-6周後，才能起到最好的效果，所以一定不能著急。

2、老年高血壓的標準雖然也是高於140/90就是高血壓，但降壓標準可和中年人不一樣。中年人血壓第一目標低於140/90，第二目標低於130/80，老年人更應該結合自己的情況來決定。指南推薦:65-79歲，高血壓大於150/90的時候才建議開始吃藥，在患者耐受的前提下可降到140/90以下；當大於80歲時，高血壓大於160/90的時候，才建議開始吃降壓藥，第一目標是低於150/90。

3、老年人合併疾病比較多，那麼就需要結合具體情況，具體知制定降壓方案。除了降壓藥，老年人鹽敏感性較高，適當要低鹽飲食，保證睡眠都有助於血壓控制。

4、高壓高，低壓低，這時候只能取一箇中間值，不能把低壓降的太低，不能讓高壓太高，需要對於每一個人去摸索一種降壓方案，讓告別太高，讓低壓別太低，但沒有具體哪一種藥能起到這樣的作用，只能慢慢摸索。

說完後，老奶奶氣消了一大半，說:如果那醫生能像你這麼說，我就不著急了。

王醫生解釋:這位醫生平時也挺負責任的，只是普通門診本身就忙，需要面對上百病人，而且這幾天家裡出了點事，心情不好。還請您諒解，回頭我也給他說說，如果您還要找我們領導告狀，我現在給您打電話，您就別跑了。

老奶奶:我的問題也解決了，我也不是想告狀，只是剛才太氣人。本身醫生就是你的職業，你心情不好不能帶到工作中來。本身這是你謀生手段，也不是說醫生就高高在上，我們就要求著你們。你們如果覺得累，可以不幹醫生，幹別的呀，正因為醫生首先是個謀生手段，養活了你們，這是基礎，你們才要去接受工作中的一切。在這個基礎上，再談無私奉獻。

王醫生:老人家您說的特別對，我們以後一定改正，先給您道歉，您看看身體是自己的，別生氣了。

其實很多醫患糾紛都是沒有做好溝通，患者在醫院看病，有問題一定早提出來，不要不要意思，不要把小矛盾積壓成大問題，到時候兩敗俱傷。

當然醫生的責任心是醫生的最基礎最基礎的東西，比一個醫生的醫術更重要！

大家好，我是一名腎內科醫生，如果是高血壓的老年患者，其實很多都是以單純性收縮壓升高為主，為何會產生這種差異？針對這種型別的血壓該如何應對？請繼續往下看！

1、根據年齡劃分，中國把60歲或60歲以上的人群劃分為老年人，其實老年人高血壓是高血壓病裡面一種比較特殊的型別，在血壓的發病機制、臨床表現、治療以及預後都具有獨立性的特徵。

3、大家都知道，每個人都有肌肉，像我們的胸肌、肱二頭肌等其實是骨骼肌構成，那今天我告訴大家，我們的血管其實也是肌肉構成，我們臨床上稱它為“平滑肌”，正是由於平滑肌的張力受到影響，由於許多的血管活性物質對於血管壁的硬度起著調控作用，這些活性物質失去功能平衡，就會增加血管壁的硬度，這也將導致血壓發生變化。

根據題主問題:凌晨5點~8點時間血壓在160/60左右，吃地平類頭痛、臉紅，換服替米沙坦，晨起後服藥，血壓時高時低控的不好，改晚間服用，還是控制的不好，這種情況應該怎麼辦呢？

答:

參考文獻:

1、蔣雄京，李臣文.大動脈硬化-臨床醫師面臨新的調整.高血壓雜誌，1999，7（3）:198-200.

2、蔣雄京，晉萬強.收縮期高血壓的治療目標--優化波反射.高血壓雜誌，2000，8（1）:12-14.

3、蔣雄京，楊倩.老年收縮期高血壓:問題與挑戰，中國迴圈雜誌，2007，22（4）:311-314.

很多老年高血壓患者的特點是收縮壓偏高，舒張壓接近正常甚至偏低。對於這樣的患者，往往需要聯合治療，可以考慮一種長效降壓藥和一種短效降壓藥聯合使用，當然，兩種藥物都需要從小劑量開始。

希望以上的回答可以幫助到您！