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  • 1 # 鄉間土郎中

    傷寒論147條:“傷寒五六日,已發汗而復下之,胸脅滿微結,小便不利,渴而不嘔,但頭汗出,往來寒熱,心煩者,此為未解也,柴胡桂枝幹薑湯主之。”

    柴桂乾薑湯1.胡希恕先生對147條方證的註解要點:胡老把“胸脅滿微結”分“胸脅滿”和“微結”兩類症候理解,並認為“微結”就是“大便微結”。胡老認為,此條方證,當汗下之後,既有邪熱內陷、胸脅滿之“半表半里證”,又有喪失津液所致裡有微結之症(大便微結),兼之氣逆上衝、水氣不降之候。胡老尚認為,“‘此為未解’,言既有表證未解,又有柴胡證未解。”故胡老認為柴桂乾薑湯乃和解表邪(包括柴胡證)、潤通裡結的方子,並在按語中強調:“大便微結者,可用本方,大便正常服本方可致微溏。”乃對“微結”做了註腳。需要注意的是,胡老所注之“半表半里證”乃由其本人早期註解之“病傳少陽”變化而來,但胡老未明確表達這樣的意義何在,而其弟子馮世綸由此悟得“柴桂乾薑湯方證當為半表半里陰證即厥陰病證”。那麼,此證到底是少陽病還是厥陰病呢?

    2.那麼我們一起來梳理一下147條所述病證,則有如下病理特點:一者,此證病位主在胸脅,而胸脅正乃少陽之位,此乃仲師定論;二者,此證證機,乃傷寒汗下後陽津有傷,邪陷而與津氣微結於胸脅,胸陽鬱遏,正邪分爭往來,又氣機升降失宜、氣化不利;此證證性,當邪結陽鬱化熱為主,陽傷津損為次;三者,此“證機”所致外現之候如“胸脅滿”、“往來寒熱”、“心煩”等正乃少陽病之典型症狀,而其它如“小便不利”、“渴而不嘔”等則亦屬於少陽病小柴胡湯證(《傷寒論》96條:“傷寒五六日,中風,往來寒熱,胸脅苦滿,嘿嘿不欲飲食,心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脅下痞鞭,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微熱,或咳者,小柴胡湯主之”)之“或然症”。

    如以上述之鑑別要點來對照,此證之半表半里者,當為少陽之位(其外乃太陽之表,其內當陽明及三陰之裡,而非胡馮所悟厥陰之地),而此證當屬少陽病無疑,非為厥陰之疾。

    3、柴胡桂枝幹薑湯於147條病證的治療方解: 此證,仲師主以柴胡桂枝幹薑湯治療。其中柴胡為仲師用於少陽病的主藥,主入少陽,辛涼發越少陽之鬱陽邪熱,“推陳致新”(本經語),利少陽樞機;瓜蔞根甘寒清熱散結、生津潤燥;黃芩苦寒清洩鬱熱;牡蠣鹹寒,軟堅化結散鬱熱;桂枝、乾薑辛溫通陽。柴胡、黃芩、瓜蔞根、牡蠣合而辛開苦洩涼清、鹹潤化結、甘寒生津,致達疏清邪熱、發越鬱陽、潤化微結、通利樞機之功,為發越少陽熱結的經典配伍;桂枝、乾薑、炙草辛甘合化,助陽通陽,針對陽傷陽陷,合於柴芩瓜牡,則陰陽互融、對立統一、相反相成,既助發越化結、通利樞機之效,又疏而不傷、清而不凝、散而不燥、溫而不熱。如此則胸脅之鬱陽邪結得以疏化,少陽樞機得以暢達,三焦氣化得以通利,氣機升降得以調和,如是則本證各類症候自然消除不在話下。可見,柴胡桂枝幹薑湯主治陽津兩傷而陽鬱邪結於胸脅之少陽病,可謂恰如其分。

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