護理病例針對護理方面的主要就是提出存在的護理問題和潛在的護理問題，提出護理措施，評價護理措施及改進，當然病例的話開始還需要病人病情的簡單介紹

護理病歷是護理人員運用護理程式為服務物件解決健康問題的過程，客觀地顯示了護理工作的內涵，並有法律效力和儲存價值。其組成一般包括患者首次護理評估單，護理計劃單，患者出院護理評估單等，目前護士在完成護理病歷時，可依照事先設計好的標準護理計劃內容進行選擇，方便省時完整不易遺漏，同時保證一定的質量。

1.首次護理評估單，是患者入院後由經管護士或值班護士書寫的第一次護理過程記錄，應在患者入院後4h內完成。

2.護理計劃單，是將護理診斷，目標，措施等各種資訊按一定規格組合而形成的護理檔案。一般醫院把護理計劃製成表格形式，大致包括日期，護理診斷，護理目標，護理措施，效果評價，停止日期等幾項內容。

3.護理記錄單，實施各項護理措施後，應及時準確地記錄，包括護理活動的內容，時間，以及患者的反應等。比較常用的是採用PIO 方式記錄護理活動。PIO的含義是P是問題，I是措施，O是結果。記錄的目的是便於其他醫護人員瞭解患者的健康問題以及其他進展情況，並且作為護理工作效果與質量檢查的評價依據，還為護理科研提供資料和資料，在處理醫療糾紛時提供依據等。

4.出院護理評估單，分別有出院小結和出院指導。出院小結是患者在住院期間，護理人員按護理程式對患者進行的一系列整體護理活動的概括性記錄。包括患者主要的健康問題，護理措施是否落實，患者的健康問題是否解決，健康狀態是否改善，預期目標是否達到，護理效果是否滿意等。出院指導是護理人員在患者出院前針對患者現況提出的一系列指導，包括服藥，飲食，休息與功能鍛鍊以及定期複查方面的注意事項和健復指導。必要時還可以為患者或者家屬提供相關的書面材料，使不同患者能在現有健康的基礎上獲得更高的身心健康。

首先需要運用一個護理模式，目前現有的護理模式非常多。如羅伊的適應模式、戈登的十三項功能模式等。臨床應用最多的是羅伊模式。然後開始收集患者的臨床資料。儘可能的採集多一點兒資料。進行患者病情的描述。然後根據收集的患者資料找出護理問題。也就是護理診斷。護理診斷包括四個基本元素：診斷名稱、定義、診斷標準、相關因素。陳述方式包括一部陳述，只有P，用於健康的護理診斷。兩部陳述即PE公式，如面板完整性受損：與長期臥床有關。PS用於現存和高危的護理診斷。和三部陳述，即PES公式：P（problem）問題即護理診斷的名稱、E（etiology）病因即相關因素、S（symptoms or signs）症狀和體徵包括實驗室檢查結果。

而且最好選擇美國的216個護理診斷名稱。

找出護理問題之後，制定護理計劃。計劃包括長期計劃和短期計劃。要根據自己可能實現的目標來制定。

按照護理問題提出護理措施。所有的護理措施都要依據患者自身情況量身定做。

然後進行效果的評價。也就是是否按計劃完成目標。

最後進行總結。