護理記錄基本原則是：
1、符合衛生部《病歷書寫基本規範》的要求。
2、符合《護理工作管理規範》、《臨床護理技術規範》。
3、有利於保護醫患雙方合法權益，減少醫療糾紛。
4、客觀、真實、準確、及時、完整，簡明扼要、清晰動態，不重複記錄。
5、重點記錄患者病情發展變化和醫療護理全過程。
6、體現護理行為的科學性、規範性，體現護理專業自身的特點、專業內涵和發展水平。
7、調整護理文書書寫的時間。護理記錄不是交接班記錄，不應在交接班時間書寫。護理文書應當體現“實時性”，即在完成護理觀察、評估或措施後立即書寫。
8、調整護理文書書寫的場所和方式。各類護理文書書寫場所應當隨著“流動護理工作站（車）”前移到病房或任何護理工作的場所。護士在哪裡工作就在哪裡記錄，隨時做（觀察、評估）隨時記。
9、護理文書的書寫方式要體現和適應臨床護士分層級管理、醫學教.育網蒐集整理連續性排班和責任制的全人護理工作模式。
10、明確許可權和職責、誰執行、誰簽字、誰負責。
11、健全臨床護理文書書寫和管理制度。
12、在建立前瞻性護理文書質量管理的同時，充分發揮護理文書質量評價的作用，促進護理文書質量持續改進。醫療檔案的意義1、診斷治療護理的依據 病案是醫務人員臨床初中的原始記錄檔案，完整的病案記錄是診斷、治療、護理的重要依據。當病人出現危急情況，或再次入院治療時，都需要根據既往的病案資料加以綜合判斷分析，才能作出正確的處理。2、醫院管理考核的重要資訊和參考 病案的書寫與記錄可反映醫院的服務質量和技術水平，它既是醫院管理的重要資訊，又是考核醫護人員的參考資料。3、醫學統計的原始記錄 病案資料是醫學統計的原始記錄，可提供防病治病和流行病學的調查。
護理記錄基本原則是：
1、符合衛生部《病歷書寫基本規範》的要求。
2、符合《護理工作管理規範》、《臨床護理技術規範》。
3、有利於保護醫患雙方合法權益，減少醫療糾紛。
4、客觀、真實、準確、及時、完整，簡明扼要、清晰動態，不重複記錄。
5、重點記錄患者病情發展變化和醫療護理全過程。
6、體現護理行為的科學性、規範性，體現護理專業自身的特點、專業內涵和發展水平。
7、調整護理文書書寫的時間。護理記錄不是交接班記錄，不應在交接班時間書寫。護理文書應當體現“實時性”，即在完成護理觀察、評估或措施後立即書寫。
8、調整護理文書書寫的場所和方式。各類護理文書書寫場所應當隨著“流動護理工作站（車）”前移到病房或任何護理工作的場所。護士在哪裡工作就在哪裡記錄，隨時做（觀察、評估）隨時記。
9、護理文書的書寫方式要體現和適應臨床護士分層級管理、醫學教.育網蒐集整理連續性排班和責任制的全人護理工作模式。
10、明確許可權和職責、誰執行、誰簽字、誰負責。
11、健全臨床護理文書書寫和管理制度。
12、在建立前瞻性護理文書質量管理的同時，充分發揮護理文書質量評價的作用，促進護理文書質量持續改進。醫療檔案的意義1、診斷治療護理的依據 病案是醫務人員臨床初中的原始記錄檔案，完整的病案記錄是診斷、治療、護理的重要依據。當病人出現危急情況，或再次入院治療時，都需要根據既往的病案資料加以綜合判斷分析，才能作出正確的處理。2、醫院管理考核的重要資訊和參考 病案的書寫與記錄可反映醫院的服務質量和技術水平，它既是醫院管理的重要資訊，又是考核醫護人員的參考資料。3、醫學統計的原始記錄 病案資料是醫學統計的原始記錄，可提供防病治病和流行病學的調查。