這個問題好專業啊，一般老百姓估計看不懂，理賠的情況，其實是由承保結構和條款決定的，只要是賣的保險，必然會有理賠的發生，但是理賠發生的比率一定和承保的標的風險結構掛鉤，如果承保一堆高風險客戶，發生理賠就是必然的。因此調整理賠結構，吸收優質客戶，嚴格承保工作，是必然的。另外，產品條款的設定一定很關鍵，當然精算師的工作可不是白乾的……

健康險的賠付成本之所以居高不下，與健康險的保費構成密不可分。早期，健康險因無法掌握醫療大資料，與醫院合作時難以把控醫院的風險，結果出現了小病大看的現象。一個感冒可以化費幾百元，一張醫保卡，全家可通用，一張病床可以躺兩個病人（疊疊床）。由此合作中斷。健康險轉而向團體高階醫療進軍，高階醫療保費成為健康險保費住要來源。為了不讓高階醫療保費留失，不得不將帶病投保的客戶投保進來，結果賠付率急速上升，最高可達到60%至70%。儘管健康險採取導醫（指導病人就醫）、直接結算（健康險直接與醫院結算費用）等手段，但始終不能從投保端把控風險，賠付成本難以下降。在既要保費增長，又要控制成本的狀態下，健康險開始向中低端健康險市場開拓，推出保費較低保障較高的健康險產品，並由保險代理人去拓展中低端健康險市場，由此，健康險打開了中低端保費市場。之後又在網際網路開拓網上就醫渠道，近幾年在核保環節上投入資金，開發智慧核保，透過人機對話，把控投保風險，降低人力成本，同時剔除不良的高階業務。經過以上幾個階段，健康險的成本開始下降，並走上了盈利之路