高血壓有了合併症後如何選擇降壓藥，是很多人關心的用藥問題。很多高血壓患者問華子，“我腎功能不太好，什麼降壓藥對腎功能影響小呢？”、“我有高血壓，同時還有糖尿病，要怎麼用藥？”，“我有高血壓和冠心病，用什麼藥比較好？”……今天華子就說一說，高血壓常見合併症的用藥選擇。

高血壓會損傷腎功能，而腎功能受損又會導致血壓的升高，所以兩種疾病互為因果。用藥選擇上，主要考慮為對腎功能有保護的藥物。推薦選擇普利類藥物或是沙坦類藥物，能夠降低腎血管阻力，改善腎小球內高壓、高灌注及高濾過, 及改善腎小球濾過膜選擇通透性而減少蛋白尿。

普利類藥物或是沙坦類藥物會阻斷血管緊張素對腎小球的出球小動脈的收縮影響，因此在治療初期時，會造成腎小球濾過率下降及血肌酐升高。所以在用藥過程中應監測血肌酐，升幅在30%以內時可以繼續用藥；升幅超過30%時，提示腎灌注量不足，為避免出現急性腎損傷，應停藥。待排除腎灌注不足的原因，血肌酐恢復正常後，方可繼續用藥。

中國的高血壓患者與糖尿病患者基數較大，所以這兩種疾病合併的患者最為常見。高血壓與糖尿病都會損傷腎功能，所以在用藥選擇上，要考慮腎功能的保護以及對糖脂代謝無影響的藥物。

高血壓合併糖尿病患者的基礎降壓藥物可選擇普利類藥物或是沙坦類藥物，這兩種藥物具有保護腎功能的作用，並且可以降低尿蛋白，延緩高血壓和糖尿病對腎功能的損害。其次可以選擇地平類藥物，對糖脂代謝無影響。聯合用藥推薦普利類藥物或是沙坦類藥物+地平類藥物。

洛爾類藥物會影響糖脂代謝，糖尿病患者應慎用。同時患有心絞痛的患者需要合用洛爾類藥物時，應注意監測血糖，及時調整降糖藥的劑量。利尿劑對腎功能有影響，會影響尿酸排洩，高尿酸患者慎用。

高血壓患者合併冠心病也是比較常見的組合，穩定性心絞痛的冠心病患者，降壓藥可以選擇洛爾類藥物，可降低心率與心輸出量，減輕心臟耗氧，減輕心絞痛症狀。可以聯合使用地平類藥物，可以擴張血管，改善心肌供血，減少心絞痛的發作。

如果發作了心肌梗死，以洛爾類藥物為基礎，聯合應用普利類藥物（如不能耐受乾咳副作用，可用沙坦類藥物代替普利類藥物）可以改善患者的遠期預後。在使用洛爾類藥物的時候，食物會增加藥物吸收，引起血藥濃度波動，所以應在飯前空腹服用。在用藥期間不可突然停藥，需要經過至少2周的減量過程才可以。

心力衰竭是高血壓較嚴重的併發症，長期未經控制的高血壓會導致心力衰竭。在降壓藥物選擇上，優先選擇普利類藥物，此類藥物可以延緩和逆轉心室重構，改善預後。無法耐受普利類藥物副作用的患者，可以用沙坦類藥物代替。

在聯合用藥時，推薦以普利類藥物或是沙坦類藥物為基礎，聯合使用洛爾類藥物、噻嗪類利尿劑及保鉀類利尿劑。對難治性的高血壓，也可合用地平類藥物。普利類藥物、沙坦類藥物、保鉀利尿劑會升高血鉀，噻嗪類利尿劑會降低血鉀，所以在治療過程中需要監測血鉀水平。

高血壓是腦梗死的危險因素，也是腦出血的直接誘因，所以腦卒中患者做好血壓管理，有助於預防復發。從臨床試驗研究來看，地平類藥物對腦卒中的保護性最強，利尿劑其次。所以高血壓合併腦卒中者，常選用地平類藥物與利尿劑聯合治療。對於腦卒中患者，降壓藥治療的獲益主要源自於血壓降低的本身。所以在實際治療中，地平類藥物聯合普利類藥物或是沙坦類藥物等降壓方案也較常用。