運用護理程式護理病人，要求有系統、完整、能反映護理全過程的記錄，包括有關病人的資料、護理診斷、護理目標、護理計劃及效果評價，構成護理病歷。書寫要求詳細記錄、突出重點、主次分明、符合邏輯、文字清晰及正確應用醫學術語。
一、首頁
首頁多為表格式，主要內容為患者的一般情況、簡要病史、心理狀態及護理體檢等（表23－2）。在記錄中應注意：
1．反映客觀，不可存在任何主觀偏見。從病人及其家屬處取得的主觀資料要用引號括明。
2．避免難以確定的用詞，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。
3．除必須瞭解的共性專案外，還應根據個體情況進一步收集資料，以判斷確定護理問題。
二、計劃護理單
是指護理診斷、護理目標、護理措施、護理評價的書面記錄（表23－3）。
1．護理診斷是患者存在的和潛在的健康問題。
2．護理目標是制定計劃的指南和評價的依據。
3．護理措施是針對護理診斷所制定的具體方案。
4．評價則是在實施護理過程中和護理後患者感覺及客觀檢查結果的記錄。
三、病程記錄
護理病程記錄是對患者病情動態及病情恢復和進展情況的記錄，包括估計資料的記錄，護理措施，醫囑執行情況的記錄以及病人對醫療和護理措施的反應（表23－4）。
病程記錄頻率取決於病人的狀況，一般病人3－4天記錄1次，危重病人每天記錄，特殊情況隨時記錄。
四、護理小結
護理小結是患者住院期間護士按護理程式對患者進行護理的概括記錄。包括病人入院時的狀態，護理措施實施情況，護理效果是否滿意，護理目標是否達到，護理問題是否解決，有否護理併發症，護理經驗教訓和存在的問題等。
五、出院指導
出院指導是指在患者出院前夕所給予的指導和訓練。出院指導是住院護理計劃的繼續，有助於病人從醫院環境過度到家庭環境，使病人獲得自理能力，鞏固療效，提高健康水平。
出院指導的原則：根據病人的疾病特點、個性特徵、文化程度、社會地位、經濟條件做到重點突出，通俗易懂，因人施導，達到個體化要求。
出院指導的內容：針對患者身心現狀與對疾病的認識程度，提出出院後在飲食、用藥、休息、功能鍛鍊、衛生保健、定期複查等方面的注意事項。
責任護士應將對病人出院後的健康指導記錄在護理小結（出院小結）之後，另寫一份交給病人。
表23－2護理病歷首頁
姓名 冠× 性別 男 年齡 72 床號 13 住院號 179872
民族 漢 職業 離休幹部 文化程度 高中 婚姻 已婚 入院時間94.9.13
11
入院診斷 支氣管哮喘 出院診斷 記錄時間 94.9.13.3pm 通知軍醫時間
√
入院方式：臥位、坐位、步行
入院處理：洗澡、更衣、未處理。
入院介紹： 對症宣教，住院須知（飲食、休息、衛生、探視、陪客、物資保管等等
入院原因： 間斷氣喘十一年，加重三個月，出現呼吸困難一天。
護理檢查： √
神志：清楚、嗜睡、恍惚
呼吸：平穩、困難、端坐呼吸。咳嗽：有痰、無痰。
表情：正常、淡漠、痛苦面容。對光反應：存在、遲鈍、消失。
全身營養 良好、一般、欠佳、惡病質。四肢活動：自如障礙癱。
皮 膚 正常、黃染、失水、癤腫、褥瘡。
五官功能 耳聽力正常、下降。鼻通氣好、差。過敏史（有無）。
√ √
口腔粘膜 正常、潰瘍、白斑。牙齦：正常、紅腫、出血。
引流物及傷口情況 無
心理狀態 開朗、焦慮、憂愁、恐懼、思念。其它：
運用護理程式護理病人，要求有系統、完整、能反映護理全過程的記錄，包括有關病人的資料、護理診斷、護理目標、護理計劃及效果評價，構成護理病歷。書寫要求詳細記錄、突出重點、主次分明、符合邏輯、文字清晰及正確應用醫學術語。
一、首頁
首頁多為表格式，主要內容為患者的一般情況、簡要病史、心理狀態及護理體檢等（表23－2）。在記錄中應注意：
1．反映客觀，不可存在任何主觀偏見。從病人及其家屬處取得的主觀資料要用引號括明。
2．避免難以確定的用詞，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。
3．除必須瞭解的共性專案外，還應根據個體情況進一步收集資料，以判斷確定護理問題。
二、計劃護理單
是指護理診斷、護理目標、護理措施、護理評價的書面記錄（表23－3）。
1．護理診斷是患者存在的和潛在的健康問題。
2．護理目標是制定計劃的指南和評價的依據。
3．護理措施是針對護理診斷所制定的具體方案。
4．評價則是在實施護理過程中和護理後患者感覺及客觀檢查結果的記錄。
三、病程記錄
護理病程記錄是對患者病情動態及病情恢復和進展情況的記錄，包括估計資料的記錄，護理措施，醫囑執行情況的記錄以及病人對醫療和護理措施的反應（表23－4）。
病程記錄頻率取決於病人的狀況，一般病人3－4天記錄1次，危重病人每天記錄，特殊情況隨時記錄。
四、護理小結
護理小結是患者住院期間護士按護理程式對患者進行護理的概括記錄。包括病人入院時的狀態，護理措施實施情況，護理效果是否滿意，護理目標是否達到，護理問題是否解決，有否護理併發症，護理經驗教訓和存在的問題等。
五、出院指導
出院指導是指在患者出院前夕所給予的指導和訓練。出院指導是住院護理計劃的繼續，有助於病人從醫院環境過度到家庭環境，使病人獲得自理能力，鞏固療效，提高健康水平。
出院指導的原則：根據病人的疾病特點、個性特徵、文化程度、社會地位、經濟條件做到重點突出，通俗易懂，因人施導，達到個體化要求。
出院指導的內容：針對患者身心現狀與對疾病的認識程度，提出出院後在飲食、用藥、休息、功能鍛鍊、衛生保健、定期複查等方面的注意事項。
責任護士應將對病人出院後的健康指導記錄在護理小結（出院小結）之後，另寫一份交給病人。
表23－2護理病歷首頁
姓名 冠× 性別 男 年齡 72 床號 13 住院號 179872
民族 漢 職業 離休幹部 文化程度 高中 婚姻 已婚 入院時間94.9.13
11
入院診斷 支氣管哮喘 出院診斷 記錄時間 94.9.13.3pm 通知軍醫時間
√
入院方式：臥位、坐位、步行
√
入院處理：洗澡、更衣、未處理。
入院介紹： 對症宣教，住院須知（飲食、休息、衛生、探視、陪客、物資保管等等
入院原因： 間斷氣喘十一年，加重三個月，出現呼吸困難一天。
護理檢查： √
神志：清楚、嗜睡、恍惚
√
呼吸：平穩、困難、端坐呼吸。咳嗽：有痰、無痰。
√
表情：正常、淡漠、痛苦面容。對光反應：存在、遲鈍、消失。
√
全身營養 良好、一般、欠佳、惡病質。四肢活動：自如障礙癱。
√
皮 膚 正常、黃染、失水、癤腫、褥瘡。
√
五官功能 耳聽力正常、下降。鼻通氣好、差。過敏史（有無）。
√ √
口腔粘膜 正常、潰瘍、白斑。牙齦：正常、紅腫、出血。
引流物及傷口情況 無
√
心理狀態 開朗、焦慮、憂愁、恐懼、思念。其它：