定義：肺血栓栓塞(簡稱肺栓塞)是指栓子進入肺動脈及其分支，阻斷組織血液供應所引起的病理和臨床狀態的綜合徵。診斷標準一.病史：有創傷、骨折、長期臥床、血栓性靜脈炎以及妊娠和分娩等病史。有遠端靜脈發生血栓、脂肪栓、羊水栓、菌栓、瘤栓、空氣栓的可能性，常有久病臥床後突然離床活動或胸腹腔用力過度等誘因。二.臨床表現：發病急驟，重者突然出現心悸、呼吸困難、恐懼不安、劇烈胸痛、乾咳、咯血，也可出現哮喘、噁心、嘔吐、頭暈、暈厥，甚至休克與猝死。輕者僅有活動後呼吸困難。肺部栓塞區可出現幹、溼性羅音、胸膜摩擦音或胸腔積液徵。重者可有紫紺、休克和急性右心衰竭徵象。三.胸部X線檢查：常見X線徵象為栓塞區域的肺紋理減少及侷限性透過度增加。肺梗塞時可見楔形、帶狀、球狀、半球狀肺梗塞陰影，也可呈肺不張影。另外可以出現肺動脈高壓徵，即右下肺動脈幹增粗及殘根現象。急性肺心病時可見右心增大徵。四.心電圖：動態出現SⅠQⅢTⅢ徵及V1-2T波倒置、肺性P波及完全或不完全性右束支傳導阻滯。五.血氣分析：可出現低氧血癥和低碳酸血癥，肺泡動脈氧分壓差(P(A-a)O2)增加。六.放射性核素肺掃描：呈肺段分佈的灌注缺損。七.心臟超聲檢查：可直接檢出栓子或表現有肺動脈高壓、右心增大的徵象。八.螺旋CT及MRI檢查：直接徵象見肺動脈半月形或環形充盈缺損或完全梗阻，間接徵象包括主肺動脈擴張，或左右肺動脈擴張，血管斷面細小缺支，肺梗塞灶或胸膜改變等。九.選擇性肺動脈造影：是確定肺栓塞的部位和程度的可靠方法。為創傷性檢查，應用受條件限制。十.其它：血白細胞計數、血清乳酸脫氫酶增高，膽紅素增加，血沉增快。以往肺栓塞的治療以全身用藥及外科手術取栓為主，隨著高效溶栓藥物的發現，溶栓治療已越來越受重視，一般下肢近端靜脈大塊血栓，溶栓前應放置下肢靜脈濾器［2］，溶栓後規範抗凝，以防止再發急性血栓形成、血栓脫落併發肺血栓栓塞症。溶栓治療可迅速溶解部分或全部血栓，解除肺動脈栓塞，恢復肺組織再灌注，減少肺動脈阻力，降低右心室前負荷，逆轉右心功能衰竭，從而減少肺動脈栓塞的病死率，溶解靜脈系統的血栓還可以減少栓子來源，減少肺栓塞的復發和由此而導致的慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的發生，改善生活質量和遠期預後。肺血栓栓塞症以尿激酶溶栓治療報道較多，而以瑞替普酶溶栓治療未見報道。瑞替普酶（派通欣）是組織型纖溶酶原啟用劑的變異體，屬第3代溶栓藥物，血漿半衰期較組織型纖溶酶原啟用劑（ｔPA）明顯延長，可以方便的間隔30 min兩次靜脈注射給藥［3］。本組10例患者行瑞替普酶溶栓治療，總有效率80%。從瑞替普酶2 h溶栓加抗凝治療結果看，患者臨床指標包括心率、呼吸、呼吸困難等情況均得到迅速改善，從血氣分析看，所有患者有呼吸性鹼中毒，並有不同程度的低氧血癥和低碳酸血癥，提示觀察血氣分析的變化對肺栓塞的早期診斷有較大的臨床價值。另外，從治療後3日的結果看，各項指標均有不同程度的改善，與治療前相比，差異均有統計學意義，說明血氣分析對於早期判斷溶栓治療效果是一個較敏感的指標。從UCG肺動脈收縮壓的觀察中，溶栓早期3日內改善不明顯，多於1周後肺動脈收縮壓、右心功能有明顯改善，因此提示，肺動脈收縮壓的變化在評價溶栓效果及預後方面是一個較好的臨床指標。本組病例中，只有少數於溶栓後第2～3日出現皮下出血、鼻出血、鏡下血尿及痰中帶血，我們認為溶栓過程中嚴密觀察與凝血監測，根據病情及監測指標，調整劑量是防止出血併發症的重要措施。目前急性心肌梗死的溶栓時間窗為6 h，而肺血栓栓塞的溶栓時間窗為14日內的新鮮血栓，溶栓治療越早越好。2001年中華醫學會呼吸病分會制訂《肺血栓栓塞症的診斷與治療指南》［2］將溶栓時間窗定為14日，但同時指出對此不作嚴格限制，本組3例患者發病14～30日，溶栓治療仍半數以上病例仍然有效，提示溶栓時間可適當放寬。綜上所述，急性肺血栓栓塞症瑞替普酶溶栓治療，安全有效，不良反應少，其溶栓時間窗可適當放寬，但進一步臨床療效及安全性的評估尚需擴大觀察樣本。
定義：肺血栓栓塞(簡稱肺栓塞)是指栓子進入肺動脈及其分支，阻斷組織血液供應所引起的病理和臨床狀態的綜合徵。診斷標準一.病史：有創傷、骨折、長期臥床、血栓性靜脈炎以及妊娠和分娩等病史。有遠端靜脈發生血栓、脂肪栓、羊水栓、菌栓、瘤栓、空氣栓的可能性，常有久病臥床後突然離床活動或胸腹腔用力過度等誘因。二.臨床表現：發病急驟，重者突然出現心悸、呼吸困難、恐懼不安、劇烈胸痛、乾咳、咯血，也可出現哮喘、噁心、嘔吐、頭暈、暈厥，甚至休克與猝死。輕者僅有活動後呼吸困難。肺部栓塞區可出現幹、溼性羅音、胸膜摩擦音或胸腔積液徵。重者可有紫紺、休克和急性右心衰竭徵象。三.胸部X線檢查：常見X線徵象為栓塞區域的肺紋理減少及侷限性透過度增加。肺梗塞時可見楔形、帶狀、球狀、半球狀肺梗塞陰影，也可呈肺不張影。另外可以出現肺動脈高壓徵，即右下肺動脈幹增粗及殘根現象。急性肺心病時可見右心增大徵。四.心電圖：動態出現SⅠQⅢTⅢ徵及V1-2T波倒置、肺性P波及完全或不完全性右束支傳導阻滯。五.血氣分析：可出現低氧血癥和低碳酸血癥，肺泡動脈氧分壓差(P(A-a)O2)增加。六.放射性核素肺掃描：呈肺段分佈的灌注缺損。七.心臟超聲檢查：可直接檢出栓子或表現有肺動脈高壓、右心增大的徵象。八.螺旋CT及MRI檢查：直接徵象見肺動脈半月形或環形充盈缺損或完全梗阻，間接徵象包括主肺動脈擴張，或左右肺動脈擴張，血管斷面細小缺支，肺梗塞灶或胸膜改變等。九.選擇性肺動脈造影：是確定肺栓塞的部位和程度的可靠方法。為創傷性檢查，應用受條件限制。十.其它：血白細胞計數、血清乳酸脫氫酶增高，膽紅素增加，血沉增快。以往肺栓塞的治療以全身用藥及外科手術取栓為主，隨著高效溶栓藥物的發現，溶栓治療已越來越受重視，一般下肢近端靜脈大塊血栓，溶栓前應放置下肢靜脈濾器［2］，溶栓後規範抗凝，以防止再發急性血栓形成、血栓脫落併發肺血栓栓塞症。溶栓治療可迅速溶解部分或全部血栓，解除肺動脈栓塞，恢復肺組織再灌注，減少肺動脈阻力，降低右心室前負荷，逆轉右心功能衰竭，從而減少肺動脈栓塞的病死率，溶解靜脈系統的血栓還可以減少栓子來源，減少肺栓塞的復發和由此而導致的慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的發生，改善生活質量和遠期預後。肺血栓栓塞症以尿激酶溶栓治療報道較多，而以瑞替普酶溶栓治療未見報道。瑞替普酶（派通欣）是組織型纖溶酶原啟用劑的變異體，屬第3代溶栓藥物，血漿半衰期較組織型纖溶酶原啟用劑（ｔPA）明顯延長，可以方便的間隔30 min兩次靜脈注射給藥［3］。本組10例患者行瑞替普酶溶栓治療，總有效率80%。從瑞替普酶2 h溶栓加抗凝治療結果看，患者臨床指標包括心率、呼吸、呼吸困難等情況均得到迅速改善，從血氣分析看，所有患者有呼吸性鹼中毒，並有不同程度的低氧血癥和低碳酸血癥，提示觀察血氣分析的變化對肺栓塞的早期診斷有較大的臨床價值。另外，從治療後3日的結果看，各項指標均有不同程度的改善，與治療前相比，差異均有統計學意義，說明血氣分析對於早期判斷溶栓治療效果是一個較敏感的指標。從UCG肺動脈收縮壓的觀察中，溶栓早期3日內改善不明顯，多於1周後肺動脈收縮壓、右心功能有明顯改善，因此提示，肺動脈收縮壓的變化在評價溶栓效果及預後方面是一個較好的臨床指標。本組病例中，只有少數於溶栓後第2～3日出現皮下出血、鼻出血、鏡下血尿及痰中帶血，我們認為溶栓過程中嚴密觀察與凝血監測，根據病情及監測指標，調整劑量是防止出血併發症的重要措施。目前急性心肌梗死的溶栓時間窗為6 h，而肺血栓栓塞的溶栓時間窗為14日內的新鮮血栓，溶栓治療越早越好。2001年中華醫學會呼吸病分會制訂《肺血栓栓塞症的診斷與治療指南》［2］將溶栓時間窗定為14日，但同時指出對此不作嚴格限制，本組3例患者發病14～30日，溶栓治療仍半數以上病例仍然有效，提示溶栓時間可適當放寬。綜上所述，急性肺血栓栓塞症瑞替普酶溶栓治療，安全有效，不良反應少，其溶栓時間窗可適當放寬，但進一步臨床療效及安全性的評估尚需擴大觀察樣本。