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  • 1 # 運動醫學大夫袁濱

    1、自體韌帶:自己身上某部分的肌腱,看起來不太重要,把它們轉移到前交叉韌帶的位置上發揮重要作用。多采用自體髕腱(膝蓋前面取一部分)、半腱肌和股薄肌(內側膕繩肌腱)、腓骨長肌腱前外側半。

    優點:a、與自身組織的相容性好,容易癒合;b、重塑過程相對於異體材料快,一般是1年時間;c、不會產生排斥反應。d、相比異體肌腱和人工韌帶,沒有材料額外費用。但取出的肌腱不會像壁虎尾巴一樣能長出來。

    缺點:a.需要額外的手術時間(15-20min);b. 取出的肌腱可能不能滿足手術需要(如不夠長或不夠粗);此時需要在同一條腿別的部分再取肌腱或者使用異體肌腱( 什麼是異體肌腱一會說)c. 拆東牆補西牆,存在額外的手術損傷,術後可能導致取腱處疼痛(取自體髕腱會有跪地痛);尤其半腱肌和股薄肌對膝關節的穩定性亦有貢獻,雖不能說得不償失,但整體膝關節前向穩定性對比受傷之前有所下降;同理其他部位的肌腱本來也是有其他部位的穩定作用的,取出來必然影響相關關節的穩定。d.術後將導致部分膝關節功能損失,表現為內旋肌力下降30%,屈膝肌力下降10%。f.康復週期比人工韌帶要慢。g. 取腱部位有時會給患者皮下留下血瘀痕跡,有時片狀,有時線狀。圖示是比較嚴重的狀況,但可以慢慢吸收掉。有了血腫會導致體溫升高,血象也會有輕度升高,會引起醫生擔心會感染。這樣住院週期會變長,一般一週出院,我有個病人住了三週穩定之後才敢讓他出院康復。

    2、同種異體韌帶:取自人類屍體(不是豬蹄筋或者牛腳筋,心臟瓣膜是有豬瓣膜生物產品的),經過消毒滅菌、去抗原、低溫冷凍、輻照等手段處理,符合國家衛生安全使用標準,經過醫院採購後使用。

    優點:a、無取材時間延長和額外的手術損傷,節約手術時間,降低手術難度;b.癒合及重塑完成後療效和自體腱類似

    缺點: a.跟輸血類似,雖然經過重重檢疫,但仍舊理論上具有傳播疾病的危險性(你想得到的傳染性疾病都有可能); b.排異反應(急性滑膜炎),我們尚未發生過; c. 癒合與重塑過程較慢,自體肌腱需要1年,異體肌腱至少2~3年;d.由於排斥導致移植物吸收,手術重建失敗需要翻修 e. 有時候沒有充足的肌腱來源,各種條件的限制導致國內骨肌腱材料庫的規模都有限。f .康復週期比人工韌帶要慢。g. 費用比較貴,根據異體肌腱直徑厚度單根醫保價格1~2w,醫保不報銷,保險公司大多覆蓋。

    3、自體肌腱為主,混合異體肌腱:手術一般採用股薄肌和半腱肌,如果直徑不夠粗大,一般需要8mm~8.5mm以上,體重超過100kg的我們希望直徑能達到10mm。這個時候患者如果不願意使用其餘部位的肌腱,這個時候可以考慮異體肌腱補充。優缺點同上。

    4、人工韌帶:目前市場上較多見的是Lars人工韌帶,於1985年法國laboureau設計,材料是高韌性的聚酯纖維(聚對苯二甲酸乙二醇酯),屬支架型人工韌帶。

    優點:a、具有較理想強度;b、避免了自體取材部位的損傷併發症;c、簡化手術操作;d、避免異體腱的疾病傳播可能;e、人工韌帶的安全性隨著材料改進逐漸增加;f、可以承受4500牛頓的拉力(日常生活前交叉韌帶受力情況:上臺階67牛頓,下臺階133牛頓,慢跑630牛頓)。

    缺點:a、費用較貴(目前南京市場材料費需要30000,包含肌腱和兩顆固定金屬螺釘),醫保只能報銷3000,多數商業保險可覆蓋;b、使用自體或者異體肌腱可能存在術後鬆弛的併發症,人工韌帶則是全或無(要麼正常使用,用麼斷裂需要二次翻修)

    全球有不少運動員受傷之後選擇人工韌帶。中國國家足球隊球員毛劍卿,鄧小飛都是人工韌帶的使用者,毛劍卿術後依然進球。不少外國球員斷裂還不止一次。我自己的個人經驗重建患者術後一般2月伸膝屈膝自如。相比之下,採取自體或者異體肌腱重建的球員,當年的賽季就基本報銷了。自2004年-2017年,中國使用數量超過40000例,近幾年正逐漸增加。

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