（一）護理記錄內容­：應記錄病情觀察情況、採取的護理措施和實際效果。1、新人院病人要記錄人院時間及伴送者。人院前的主要異常表現。人院時的儀表、精神症狀、軀體情況，病人對住院的態度，生活自理程度，主要醫囑及注意事項。入院風險評估的得分。

2、病情波動的病人，要記錄精神症狀的動態變化。

3、危重病人要記錄病情變化及搶救、護理過程。死亡病人要記錄呼吸、心跳停止的時間。

4、請假離院病人要記錄目前病情、請假離院時間及伴同者、帶藥情況和說明的注意事項。

5、請假離院返院病人要記錄返院時間及伴送者、請假離院期間的表現、返院後的精神狀態及其他情況。

6、出院病人應記錄出院時精神狀況、有無自知力、治療效果、出院時間及接出院者。

7、轉出病人要記錄轉出的原因、去向及時間。

8、轉入病人記錄同入院時記錄。

9、個案護理查房的病人應簡要記錄查房要求及指導性意見。­特殊標本的留取情況；重點治療過程中出現的問題、治療效果及不良反應。­

（二）護理記錄要求

1、­新病人各班連續三天記錄。

2、特級護理病人和重點病人（如精神症狀嚴重或伴有軀體疾病嚴重者）各班每天做護理記錄。

3、一級護理病人每月記錄二次。

4、二級護理及三級護理病人每月記錄一次。

5、病情波動的病人要隨時記錄。

6、出院、請假離院、返院、轉院、轉科（病區）的病人要及時記錄。