1.記錄內容及要求 根據醫囑及病情需要，一般記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、症狀、 病情變化、出入量、臥位、所用藥物、治療、療效及其反應、 主要搶救措施及特殊護理等。記錄必須及時、準確、真實、完善。 內容簡明扼要，醫學術語應用確切。字跡清楚端正，不得塗改。 眉欄擴頁數必須填寫完整。 2.記錄方法 （1）用藍黑墨水筆填寫眉欄各項：姓名、病室、床號、診斷、 住院號等。晨7時至晚6時用藍黑墨水筆記錄。 晚6時至次時晨7時用紅墨水筆記錄。 （2）白班於下午6時做出入量小計（畫一藍橫線， 小結日間出入量），夜班 護士 於晨7時總結24小時出入量（ 畫一紅橫線，總結後，再畫一紅橫線）。 並用紅筆填入體溫單相應格內。 （3）每班護士應於交班前在“病情變化”欄內簽名，以示負責。 （4）病人出院後應將臨床護理記錄單歸病案內。 （5）出入液量記錄： 某些特殊病人須記錄24小時攝入和排出液量，這對了解病情、 協助診斷、決定治療起很重要的作用。 每日攝入量：包括每日飯水量、食物中的含水量，輸入液量、 輸血量等。為準確記錄口服入液量，可用量杯或已測過容量的容器。 固體食物記錄其單位數目，如饅頭兩個、餅乾兩塊、米飯1碗， 並折算記錄其含水量（見附錄3）。 每日排出量：包括糞便量和尿量。對尿失禁的病人應設法保留尿液， 以求尿量準確；自行排尿者， 應記錄每次尿量或將每次尿量集中在一個容器內，定時測量記錄。 對其他排出液，如胃腸減壓抽出液、嘔吐物、湧出物，穿刺液（ 如腦、腹腔穿刺抽出液）、引流液（如膽汁引流）等， 也應作為排出量加以測量和記錄。 床頭應掛上記出入量的標誌，便於工作人員瞭解和及時記錄。
1.記錄內容及要求 根據醫囑及病情需要，一般記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、症狀、 病情變化、出入量、臥位、所用藥物、治療、療效及其反應、 主要搶救措施及特殊護理等。記錄必須及時、準確、真實、完善。 內容簡明扼要，醫學術語應用確切。字跡清楚端正，不得塗改。 眉欄擴頁數必須填寫完整。 2.記錄方法 （1）用藍黑墨水筆填寫眉欄各項：姓名、病室、床號、診斷、 住院號等。晨7時至晚6時用藍黑墨水筆記錄。 晚6時至次時晨7時用紅墨水筆記錄。 （2）白班於下午6時做出入量小計（畫一藍橫線， 小結日間出入量），夜班 護士 於晨7時總結24小時出入量（ 畫一紅橫線，總結後，再畫一紅橫線）。 並用紅筆填入體溫單相應格內。 （3）每班護士應於交班前在“病情變化”欄內簽名，以示負責。 （4）病人出院後應將臨床護理記錄單歸病案內。 （5）出入液量記錄： 某些特殊病人須記錄24小時攝入和排出液量，這對了解病情、 協助診斷、決定治療起很重要的作用。 每日攝入量：包括每日飯水量、食物中的含水量，輸入液量、 輸血量等。為準確記錄口服入液量，可用量杯或已測過容量的容器。 固體食物記錄其單位數目，如饅頭兩個、餅乾兩塊、米飯1碗， 並折算記錄其含水量（見附錄3）。 每日排出量：包括糞便量和尿量。對尿失禁的病人應設法保留尿液， 以求尿量準確；自行排尿者， 應記錄每次尿量或將每次尿量集中在一個容器內，定時測量記錄。 對其他排出液，如胃腸減壓抽出液、嘔吐物、湧出物，穿刺液（ 如腦、腹腔穿刺抽出液）、引流液（如膽汁引流）等， 也應作為排出量加以測量和記錄。 床頭應掛上記出入量的標誌，便於工作人員瞭解和及時記錄。